张蓉，夏晓宏，周凤飞，祁丹丹，金琰斐

慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是各种心血管疾病的终末阶段，常反复发作，症状逐渐加重，导致患者生活质量下降、再住院率及病死率增加［1⁃2］。 临床治疗中，一方面要防止患者心功能恶化，另一方面还要减轻患者痛苦，提高其生活质量。老年CHF 住院患者本身生理功能就在不断减退，免疫功能及康复能力也随之下降。 此外，还常伴有多种复杂的慢性疾病，严重影响其生活质量，也影响医护人员对病情的准确判断及制订康复方案［3⁃4］。 老年综合评估（CGA）是指从多种不同的维度评估老年人身心及社会状况，再根据评估结果制定并实施针对性的诊疗和护理计划，最大限度地改善其健康状况，提升其生活质量［5⁃6］。 本研究主要探讨CGA 护理干预应用于老年CHF 患者中的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年8 月至2019 年12 月在南通市第六人民医院就诊的80 例老年CHF 患者作为研究对象，纳入标准：（1）符合CHF 诊断标准；（2）年龄≥65 岁；（3）意识清晰。 排除意识障碍及肿瘤患者。 采用随机数字表法，将研究对象随机分为观察组和对照组，各40 例。 2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。 本研究经医院伦理委员会批准，经患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 观察组和对照组患者一般资料（每组n ＝40）

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预，具体包括健康教育、生活护理、皮肤护理、饮食指导及观察用药反应等。 入院2 h 内完成首次入院评估并制定护理计划。

1.2.2 干预组 在常规护理干预的基础上，联合应用CGA 护理干预，具体包括以下几个部分。 （1）组建多学科管理团队。 由护士长、专科护士、责任护士（由责任组长负责）、主治医师、康复师、执业药师、检验技师等专业人员组成多学科管理团队，对团队成员进行CHF 疾病知识、CGA 干预模式理论及实施方法培训考核。 （2）建立CGA 档案。 在患者入院常规评估时同步联合CGA 评估。 CGA 评价工具通常包括4 种最常用量表，即日常生活活动量表（包括躯体生活自理量表及工具性日常生活活动量表，共有进食、穿衣、洗衣、服药等14 个条目）；行为表现量表（正常100 分，死亡0 分，共10 个条目，每条目10分，评分越低则表示身体健康状况越差）；简易精神状态检查量表（共14 个条目，总分0 ～30 分，认知正常分界值：文盲组17 分，小学组20 分，接受教育≥6 年组24 分，低于分界值者分数越低则表示认知功能缺陷越严重）；健康评估问卷（包括个人资料、体检数据、病史情况、运动水平及生活方式5 个维度，根据问卷结果计算相应分值）。 各量表的评分范围均转换为0 ～25 分，无损失评为0 分，完全损失评为25 分。 4 个维度之和即综合评分。 评分越高则表示老年人的健康状况越差。 为确保患者CGA 评分准确，每名患者入院时及住院期间每次评分时，均至少有2 名小组成员参与。 CGA 档案放入病历中，待患者出院时取出存档。 （3）责任护士在患者入院1 ～3 d 内尽早完成CGA 评分。 责任护士根据评估结果制定相应的护理计划，并提供针对性的护理。 ①CGA 评分0 ～25 分。 该类患者自我康复意识较强，可采用自我护理模式。 责任护士（由N2 级护士，即初级责任护士负责，N3 级护士，即高级责任护士指导）可指导患者遵医嘱合理饮食（低盐、勿过饱、少量多餐、富含纤维素）、适度运动、充分休息（每日睡眠尽可能≥6 h）并保持心理平衡；每周CGA 评分1 次。②CGA 评分26 ～50 分。 该类患者有一定的自我康复意识，但自理能力有限，常需要责任护士（由N3 级护士负责，N4 级护士，即专科护士指导）等外界的辅助方可完成护理。 责任护士协助患者做好生活护理，帮助患者预订符合要求的低盐饮食并协助患者进食，根据病情程度帮助患者进行床边适量运动，按时协助患者卧床休息，指导患者保持心理平衡；每周CGA 评分2 次。 ③CGA 评分51 ～75 分。该类患者自我康复意识薄弱，需要外界监督。 责任护士（由N4 级护士负责和指导）需要采用共情式语言安慰患者、肢体抚触疏导患者；邀请CGA 评分51～75 分但后期康复效果较好的同病种患者进行同伴支持，向病友分享自身积极配合医护人员从而顺利康复的治疗经历和经验，至少1 次，每次10 ～15 min；和家属一起鼓励和陪同患者完成康复训练，按照医嘱要求的训练频次和时间进行，责任护士要加强对依从性差者的心理观察并与之沟通，查找其依从性差的原因并加以解决；每3 d CGA 评分1 次。④CGA 评分76 ～100 分。 该类患者病情较严重，应重点管理和干预。 责任护士（由专科护士负责）需24 h 密切关注，从饮食、休息、运动和心理4 个方面给予患者指导和协助，监督和指导患者的饮食是否符合要求，对食欲差、营养不足者可请营养师参与，为患者制定符合其喜好和口味的低盐食谱；根据病情程度减少运动或暂停运动，卧床者应按护理级别要求进行必要的主动和被动运动，避免各种并发症的发生；根据病情程度适度采用睡前头部按摩、欣赏轻音乐或遵医嘱适当服用安眠药物等方式促进患者入眠；对焦虑程度严重者，可采取冥想、放松训练、音乐疗法等方式转移其注意力，缓解其焦虑程度；邀请CGA 评分76～100 分但后期康复效果较好的同病种患者分享治疗经历和经验，至少2 次，每次10 ～15 min；每日CGA 评分1 次。 对CGA 评分发现的问题，如活动耐力下降、日常生活能力下降、焦虑、抑郁等状况分别实施循证医学干预，干预后再次进行CGA 评分，仍然不能改善或持续≥51 分者，作为疑难病例由多学科管理团队给予重点干预，直至CGA 评分达标或改善。 2 组患者干预2 周后均进行相关指标评价。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能改善情况 干预前（入院当日）、干预2 周后，采用6 min 步行试验和心脏超声检查评价2 组患者的心功能及改善情况。 以6 min 步行试验（6MWT）和左心室射血分数（LVEF）作为心功能评价指标。

1.3.2 生活质量情况 干预前、干预2 周后，采用明尼苏达心功能不全生活质量量表（MLHFQ）［7］评价2 组患者的生活质量，分为体力限制、社会限制、情绪控制及症状4 个部分，累计21 个条目，按照0分（完全不受影响）、1 分（很少受到影响）、5 分（受到极大影响）进行每条目计分，评分越高则表示生活质量越差。 量表Cronbach′α＝0.856 ～0.932。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件对所得资料进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示，分别行t、χ2检验。 以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能改善情况比较

干预前，2 组患者6MWT、LVEF 比较，差异均无统计学意义（P＞0. 05）。 干预2 周后，2 组患者6MWT 均较干预前明显增加（P＜0.05），且干预组6MWT 明显长于对照组（P＜0.05）；2 组患者LVEF较干预前明显增加（P＜0.05），且干预组LVEF 明显大于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 观察组和对照组患者干预前后6MWT、LVEF 心功能改善情况比较（±s）

表2 观察组和对照组患者干预前后6MWT、LVEF 心功能改善情况比较（±s）

注：与同组干预前比较aP ＜0.05。 6MWT 为6 min 步行试验，LVEF 为左心室射血分数

组别 例数干预前干预2 周后6MWT（m）LVEF（%）6MWT（m）LVEF（%）干预组 40 164.89±28.35 46.11±4.37 216.52±40.03a 54.79±6.22a对照组 40 163.62±26.78 45.56±4.83 189.77±35.68a 50.23±5.18a t 值0.2060.5343.1553.563 P 值0.8370.5950.0020.001

2.2 生活质量评分比较

干预前，2 组患者MLHFQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2 周后，2 组患者MLHFQ评分均较干预前明显降低（P＜0. 05），且干预组MLHFQ 评分均低于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 观察组和对照组患者干预前后MLHFQ 评分比较（分，±s）

表3 观察组和对照组患者干预前后MLHFQ 评分比较（分，±s）

注：与同组干预前比较aP ＜0.05。 MLHFQ 为明尼苏达心功能不全生活质量量表

组别例数干预前干预2 周后体力限制社会限制情绪控制症状体力限制社会限制情绪控制症状干预组 40 20.20 ±1.87 10.79 ±1.42 14.61 ±1.82 12.33 ±1.52 16.71 ±1.64a 8.16 ±1.35a 10.85 ±1.74a 8.57 ±1.68a对照组 40 20.18 ±1.90 10.85 ±1.36 14.47 ±1.85 12.18 ±1.34 18.64 ±1.81 9.47 ±1.14 12.73 ±1.56 10.42 ±1.25 t 值0.0470.1930.3410.4684.9984.6895.0885.588 P 值0.9620.8470.7340.641＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 传统医学评估干预模式存在明显的局限性

老年CHF 患者常因脏器功能衰退而病情复杂，加之需要多种药物共用，导致治疗依从性不高［8］。此外，该群体的社会支持程度也不理想，且相关的循证证据偏少，使治疗变得困难和复杂［9⁃10］。 老年CHF 患者心功能下降，表现为活动耐力下降、左心室射血减少等［11］。 老年CHF 患者住院期间，担心疾病预后的同时，还常担心医疗费用及影响子女生活等［12］。 因此，以单病种为评估重点的传统医学评估模式不能准确反映老年CHF 患者的疾病特征，更忽略了对该群体心理及社会功能的评估，难以满足其住院期间的护理需求，导致救治率不理想［13］。 可见，传统医学评估干预模式存在明显的局限性。

3.2 CGA 干预模式有助于增强老年CHF 患者的心功能

CGA 是目前国外比较流行的老年健康综合管理工具之一［14］，以改善并维持患者的自我生活照顾能力为最终目的，涵盖老年群体医疗、躯体功能、认知与心理及社会环境因素的评估。 多维度评估识别老年人潜在的健康问题，不但能动态反映其健康状况，还能有效评价治疗效果，同时还能预测患病率及病死率［15］。 CGA 干预模式首先综合评估老年患者的身心状况，再针对性地进行干预，更适应老年CHF患者的治疗和护理［16］。 本研究中，管理团队通过实施CGA 干预模式，能够及时发现需重点关注的疑难病例，为护理人员实施循证医学的预见性护理干预提供临床依据；同时，针对不同CGA 评分的患者配置不同级别的责任护士并实施不同的具体护理干预措施，使护理人员人尽其用。 特别在护理资源比较紧张的情况下，可使病情较重的患者获得更全面的照护，有效防止疾病恶化及并发症的发生。 本研究结果显示，干预2 周后，干预组6MWT 明显长于对照组；LVEF 明显大于对照组。 均表明CGA 干预模式有助于增强老年CHF 患者的心功能。

3.3 CGA 干预模式能够提高老年CHF 患者的生活质量

生活质量是体现慢性病患者身心状态及社会功能等综合状态的常用评价指标。 老年CHF 患者心功能下降，导致活动耐力下降、情绪障碍，表现出体力活动受限、社会活动受限等，生活质量明显下降［17］。 CGA 属于一种多维度跨学科的诊疗模式，用于评估老年群体医学、社会心理学及功能状况，根据评估结果分析潜在的风险因素，从而为治疗和护理制定风险防范措施提供科学依据［18］。 本研究中，通过对老年CHF 住院患者实施CGA，进行健康评估和管理，以及对不同CGA 评分的患者配以不同级别和护理经验的责任护士，可有效发挥护理干预效果，改善该群体认知功能，调动其主观能动性，从而积极配合治疗和护理。 此外，每周都从各个角度对患者进行次数不等的CGA 评分，便于及时发现患者病情变化，甚至能发现家属都难以发现的细节问题，从而及时针对病情变化、情绪波动等问题重新制定干预计划和措施，有助于延缓疾病恶化进度，降低病死率，最终达到提高生活质量的目的［19］。 本研究结果表明，干预组体力限制、社会限制、情绪控制、症状评分均明显低于对照组，说明CGA 模式能够提高老年CHF 患者的生活质量。

综上所述，老年综合评估护理干预有助于增强老年慢性心力衰竭患者的心功能，改善其生活质量。不同CGA 评分的老年CHF 患者配备不同能力级别的护理人员尤其重要，可使不同病情程度的患者获得相应的护理。 建议临床应配置充足的护理人员，并不断强化对不同级别的护理人员进行专业理论及技术培训，从而发挥应有的护理干预作用。