高华，聂锦山

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是消化科常见的急危重症，临床上以持续性上腹痛、血、尿淀粉酶升高、影像学检查提示胰腺肿大、渗出为常见表现。 其往往由多种病因引起胰酶激活，导致胰腺组织自身消化，出现胰腺水肿、渗出、出血及坏死等病理生理学表现。 其中，部分病例进展速度较快，病情凶险，病程中可出现胰腺大量渗出、坏死、全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syn⁃drome， SIRS），可伴有器官功能障碍，从而进展为中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancrea⁃titis， MSAP）甚至重症急性胰腺炎［1］（severe acute pancreatitis， SAP），死亡率一直居高不下。 部分急性胰腺炎患者由于SIRS 导致毛细血管通透性增加、早期大量液体复苏、低蛋白血症，使胰腺、腹腔内脏器、腹壁、后腹膜组织水肿及胰腺大量渗出、液体集聚、胰腺组织坏死合并感染，加上肠麻痹，容易出现腹内高压（IAH）。 当腹内高压［ ＞20 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）］持续存在同时并发新的器官功能障碍或衰竭，即出现了腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。 有研究表明，18% ～30%的SAP 患者并发ACS，死亡率高达50% ～70%［2⁃3］。 太仓市第一人民医院消化内科通过早期对中度重症急性胰腺炎患者在常规药物治疗的同时，联合加味大柴胡汤治疗。 通过促进肛门排便降低腹腔肠管内压力，早期恢复肠道功能，降低腹内高压，预防ACS 的发生，阻止MSAP 患者病情进展、促进腹部症状及体征快速改善、降低死亡率等方面取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将太仓市第一人民医院消化内科2012 年2 月至2021 年3 月共150 例MSAP 患者采取随机数字表法分为治疗组和对照组，治疗组采用加味大柴胡汤联合常规治疗，对照组单纯常规治疗。治疗组75 例，其中男57 例，女18 例，年龄25 ～75岁，平均44.60 岁。 发病到就诊时间4 h ～2 d。 发病原因：胆源性12 例（16. 00%）、高脂血症34 例（45. 33%）、酒精性9 例（12. 00%）、其他20 例（26.67%）。 对照组75 例，其中男55 例，女20 例；年龄22 ～68 岁，平均44.21 岁；发病到就诊时间6 h ～2 d。 发病原因：胆源性19 例（25.33%）、高脂血症27 例（36.00%）、酒精性10 例（13.33%）、其他19例（25.34%）。 2 组患者性别、年龄、病因、急性生理与慢性健康（APACHE⁃II）评分、改良CT 严重指数（MCTSI）评分等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 治疗组与对照组MSAP 腹腔内高压患者一般资料比较

1.2 诊断及纳入标准 （1）MSAP 诊断标准均符合2019 年中国急性胰腺炎诊治指南［1］；（2）本研究经本院伦理会审查并批准，患者及家属均对本研究知情，自愿参与研究已签署知情同意书。

1.3 排除标准 对大柴胡汤或常规药物治疗过敏者；妊娠；合并心、肝、肾严重功能不全者；患有恶性肿瘤者；不能按规定配合用药者；临床资料不全者。

1.4 治疗方法 治疗组和对照组均给予以下内科常规治疗：禁食、心电监护、吸氧、胃肠减压、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、选用易透过血胰屏障的抗生素、改善胰腺微循环、维持水、电解质及酸碱平衡、皮硝外敷等。 合并肺损伤或肝功能损伤者，予以激素和保肝等对症治疗。 治疗组在原有常规治疗的同时，每天从胃管内注入加味大柴胡汤1 剂（中药颗粒剂，江苏江阴天江药业有限公司），拟方如下：柴胡18 g、黄芩10 g、生大黄12 g、炒枳壳18 g、姜半夏12 g、生白芍20 g、大枣10 g、生姜15 g、芒硝10 g、青皮12 g、陈皮12 g，厚朴18 g；将上述药物加入温水200 ml 泡开，分2 次注入患者胃管中，持续给药直至患者肠道功能恢复（排便2 ～3 次／d），腹痛缓解。

1.5 观察指标 腹腔内压测定采取间接法，采取膀胱内压监测。 其测量方法如下：给予患者导尿后，从尿管中注入生理盐水50 ml，导尿管接玻璃检压管，以耻骨联合以上的水柱为腹腔内高压。 统计MSAP 患者腹腔内压数值。 记录2 组患者入院后连续3 d 的腹腔内压，取平均值。 根据《腹腔高压和腹腔间室综合征诊疗指南（2013 版）》对存在IAH 患者进行分级，判定是否存在ACS［4］。 观察2 组患者的腹部症状和体征缓解状况，统计住院时间。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计软件进行资料分析。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔内压及下降时间比较 治疗组：Ⅰ级IAH 41 例，Ⅱ级IAH 22 例，Ⅲ级IAH 12 例，Ⅳ级IAH 0 例，平均腹腔内压为16.19 mmHg，腹腔内压随患者出现肛门排便均逐步下降。 对照组：Ⅰ级IAH 41 例，Ⅱ级IAH 22 例，Ⅲ级IAH 12 例，Ⅳ级IAH 0 例，平均腹腔内压16.12 mmHg，其中1 例患者出现Ⅳ级，进展为ACS 3 例。 经统计发现，2 组患者治疗第1 天腹内压均值差异无统计学意义（P＞0.05），第2、第3 天腹内压下降速度明显快于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 治疗组与对照组MSAP 腹腔内高压患者腹内压比较（mmHg，±s）

表2 治疗组与对照组MSAP 腹腔内高压患者腹内压比较（mmHg，±s）

注：MSAP 为中度重症急性胰腺炎。 1 mmHg ＝0.133 kPa

组别例数治疗第1 天治疗第2 天治疗第3 天治疗组7516.19±0.4213.07±0.479.13±0.37对照组7516.12±0.4314.53±0.5011.47±0.42 t 值1.5218.78612.523 P 值0.133＜0.05＜0.05

2.2 腹腔内高压症状消失时间比较 治疗组在常规治疗同时，给予胃管鼻饲加味大柴胡汤，观察2 组患者排便时间、腹痛消失时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间及住院时间。 经统计，治疗组4 种症状时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 治疗组与对照组MSAP 腹腔内高压患者症状消失时间比较（d，±s）

表3 治疗组与对照组MSAP 腹腔内高压患者症状消失时间比较（d，±s）

注：MSAP 为中度重症急性胰腺炎

组别例数排便时间腹痛消失时间腹胀消失时间肠鸣音恢复时间住院时间治疗组752.13 ±1.002.36 ±1.063.23 ±0.923.81 ±1.2611.61 ±3.17对照组753.12 ±0.963.20 ±0.994.20 ±0.874.87 ±1.2712.81 ±3.82 t 值6.1565.0226.6435.1076.978 P 值＜0.01＜0.001＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

MSAP 是指AP 治疗过程中出现器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症，48 h 内可以恢复。 若早期未能及时采取相关措施干预，有进展为SAP 的风险。 虽然已有大量的研究及临床实践，人们对SAP的认识不断深入和治疗手段的不断进步，但SAP 的致死率仍高达50%以上［5］。 因此，对于早期有重症倾向的AP 患者，需要加强对其生命体征、血清学指标、影像学指标、临床评分系统等指标的动态评估，早期通过采取有效的治疗手段阻断向SAP 的病情演变。

有研究表明［6⁃7］，IAH 可作为SAP 诊断、甚至影响致死率的预测指标，极有临床诊断价值。 Goen⁃ka［8］等认为通过测量膀胱内压来间接测量腹腔内压的方法是一种简单、有效、便宜的临床方法。 急性胰腺炎患者因胰腺大量渗出、腹膜炎及早期肠麻痹导致腹内高压，甚至进展为腹腔间隔室综合征，引发肠、肺、肾等多种重要器官功能不全、腹腔内感染甚至死亡。 因此，临床上推荐对有重症倾向的AP 进行膀胱内压的监测。

西医治疗SAP 合并ACS，临床上常规采取的非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、内科药物治疗、限制性液体复苏、连续性血液滤过治疗、经皮腹腔穿刺置管引流术、软式内镜下腹腔灌洗透析等［9］。 对于非手术治疗无效者，需考虑手术治疗。 治疗方式包括全层开腹减压术、开胃白线筋膜开腹手术、局部动脉灌注等［10］。 近年来，大量研究表明中医药治疗急性胰腺炎疗效显著。 其中，中药复方制剂如清胰汤、大承气汤、柴芍承气汤等在治疗急性胰腺炎方面可以缓解患者腹部症状及体征，降低腹内压及治疗ACS［11⁃13］。

大柴胡汤中的大黄具有利胆、松弛胆管括约肌、恢复肠道功能的作用［14］。 佐以芍药，行气消胀止痛［15］。 其降低腹内高压的机制可能为促进胰腺炎患者早期排便，减少肠道菌群移位，保持肠道内环境的稳定，缓解肠黏膜水肿，从而降低腹内压力。 本研究发现，MSAP 患者腹腔内压均升高，导致患者临床症状及体征加重，病程延长。 经比较，治疗组平均腹腔内高压的下降速度明显快于对照组。

急性胰腺炎在中医学内属“腹痛”“心下痛”等范畴，与患者饮酒过度，暴饮暴食，饮食不节制等因素有关，因脾失健运、郁滞化热、邪毒内生，出现少阳阳明合病，临床以胸胁苦满、郁郁微烦、心下痞硬、满腹胀痛、腹痛拒按、按之则硬、大便不通等为表现。中医腹诊通过对患者腹部触摸按压，若有上腹部按压紧满感，常作为判断依据之一。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中言：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。 现代临床研究验证大柴胡汤治疗急性胰腺炎有确切疗效，甚至较西医更有特色［16⁃18］。 大柴胡汤中柴胡、黄芩和解少阳，清泄胃肠郁热；大黄、枳实行气破结，泻热通腑，泻阳明热结；半夏和胃降逆；芍药缓急止痛；诸药配伍和解少阳，通腑泄热、缓急止痛。 临床工作中组方加入芒硝泻下通便，祛除积滞；青皮、陈皮健脾行气，消积化滞；厚朴行气消胀除满；组方有大柴胡汤合大承气汤之意，协同清泄胃肠郁热瘀毒，排出宿便，消除腹满胀痛，恢复胃肠功能。 本研究发现，加用加味大柴胡汤治疗缩短了MSAP 患者的排便时间、腹痛消失时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间及住院时间（P＜0.05）。 在一定程度上可以早期预防ACS 的发生，缓解病情，降低SAP 的发生率，缩短住院时间。

综上所述，加味大柴胡汤联合常规治疗MSAP，能够有效地降低腹腔内高压，迅速缓解腹胀满痛的症状，预防ACS，阻止病情进展，临床疗效显著。