李从圣 杨静 王勇 郝玉瑜

心搏骤停(cardiac arrest,CA)是世界范围内常见的死亡原因,尽管胸外按压作为标准的心肺复苏(standard cardiopulmonary resuscitation,STD-CPR)已被广泛应用,但复苏成功率和生存率很低[1]。据统计,2016年美国院外CA患者出院生存率为24.8%,院内CA患者生存率为10.6%[2]。而我国院外CA患者出院生存率仅有1.3%[3],院内CA患者的出院生存率为9.1%[4]。其原因在于:即使有效的心脏按压,仅使心搏量达到正常时的25%～40%,冠脉血流量为正常时的10%～30%,脑血流量为正常时的30%～40%[5-6],尤其是在胸廓畸形、多发肋骨骨折等心脏按压禁忌症及按压时间过久,胸廓失去弹性,被动扩张的幅度小,心脏充盈不充分,使心室无血流可泵出,难以维持人工循环,使CPR无法发挥作用。2009年王立祥等[7]提出了腹部提压心肺复苏(abdominal lifting and compression cardiopulmonary resuscitation,ALC-CPR),即通过腹部提压装置对CA患者进行复苏的一种新方法,能有效解决STD-CPR存在的一些问题,并于2013年发表“腹部提压心肺复苏专家共识”[8]。最新《复苏》杂志发表《新型冠状病毒肺炎心肺复苏策略和流程推荐》推荐院外新冠肺炎CA患者心肺复苏策略:胸外按压+主动腹部加压-减压仪(ALC-CPR)+自动体外除颤器(必要时),建议对于疑似新冠肺炎的CA患者不宜进行口对口人工呼吸,可通过腹部提压代替人工呼吸,直到专业医务人员到达[9]。本研究回顾性分析安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)急诊科采用ALC-CPR成功抢救存在STD-CPR 禁忌证 CA患者的临床资料。现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)存在胸廓畸形、胸部外伤、胸肋骨骨折及血气胸等胸外按压禁忌症的CA患者。(2)年龄>18周岁。排除标准:(1)存在腹部外伤、腹腔脏器出血、腹主动脉瘤等ALC-CPR禁忌证的CA患者。(2)存在慢性消耗性疾病的终末状态及不可逆性疾病患者。共纳入 2017年1月至 2019年12月安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)急诊科11例经ALC-CPR抢救成功并收住ICU的CA患者,其中男性5例,女性6例;年龄48～90岁,平均(72.09±13.35)岁。患者基础疾病主要包括冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、脑出血、糖尿病及窒息。本研究经安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)医学伦理委员会审核批准[伦研批第2016(14)号],入选患者家属均已签署知情同意书。

二、研究方法

所有入选患者入急诊抢救室后立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气、气管内导管及呼吸机Y形管之间连接呼气末二氧化碳监测装置连续监测呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)、心电监护、建立静脉通路、肾上腺素按1 mg/3 min静推,出现心室颤动等可除颤心律时立即给予非同步电除颤,立即应用腹部提压心肺复苏仪(北京德美瑞医疗设备有限公司,中国)进行ALC-CPR。

三、自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC)标准

收缩压>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且持续≥3 min,心电图示窦性心律、交界性及室性自主心律等有效心律,体检出现大动脉搏动。

四、观察指标

患者复苏前及ROSC 30 min心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)及脉搏血氧饱和度(SPO2),由心电监护仪获得。

患者复苏前及ROSC 30 min PETCO2指标:由呼吸气末二氧化碳监测装置获得。

五、统计学分析

结 果

一、复苏前及ROSC 30 min SBP、DBP及MAP变化

11例经ALC-CPR成功抢救并收住重症监护病房(intensive care unit,ICU)的CA患者,与复苏前比较,ROSC 30 min SBP [(111.27±30.12)mmHg比0 mmHg]、DBP[(63.27±15.17)mmHg比0 mmHg]、MAP[(66.15±10.45)mmHg比0 mmHg]均较复苏前显著升高(P均<0.05)。

二、复苏前及ROSC 30 min HR、SPO2及PETCO2结果

11例经ALC-CPR成功抢救并收住ICU的CA患者,与复苏前比较,ROSC 30 min HR[(116.05±18.60)次/min比0次/min]、SPO2[(95.1±4.5)%比(42.3±3.2)%]及PETCO2[(25.69±5.26)mmHg比(9.53±4.67)mmHg]均较复苏前显著升高(P均<0.05)。

讨 论

目前,针对CA的主要治疗手段仍然以STD-CPR为核心,但复苏效果并不理想。STD-CPR的临床应用也受到诸多的限制:首先,STD-CPR不能应用于胸廓畸形、胸肋骨骨折、胸部外伤等胸外按压禁忌症的CA患者。其次,STD-CPR可引起胸部骨折等并发症。有研究显示[10],非外伤CA患者进行STD-CPR后男性和女性患者胸部骨折的发生率分别为86%和91%,特别在指南不断强调按压质量的情况下,此类并发症会越来越多。因此,如何解决STD-CPR临床应用的限制显得尤为重要。

ALC-CPR是利用腹部提压装置对患者腹部实施加压和提拉进行心肺复苏的一种新技术,是对胸部按压禁忌症等CA患者CPR的有效补充和延伸[11]。近年来,越来越多的研究表明,ALC-CPR在心脏及呼吸骤停抢救中有明显的复苏效果。李会清等[12]比较了STD-CPR与ALC-CPR对心脏骤停猪复苏中血流动力学指标的影响,研究显示ALC-CPR可显著提高心脏骤停猪模型的MAP及冠脉灌注压,提示ALC-CPR可以用于心脏骤停的抢救。刘亚华等[13]利用静脉推注琥珀胆碱建立猪呼吸骤停模型研究证实,ALC-CPR产生的通气为有效通气,较STD-CPR能产生更大的潮气量和分钟通气量。临床研究表明[14-15],ALC-CPR 能提高心脏骤停患者ROSC,腹部提压期间能明显提高HR、MAP及PaO2,复苏成功后HR也有明显提高。王永红等[16]进一步探讨了ALC-CPR在院前心肺复苏患者急救中的应用效果,结果显示ALC-CPR的救治效果明显优于徒手腹部按压CPR法,提示对于抢救呼吸、心搏骤停且存在胸部按压禁忌的患者具有较高的应用价值。本研究结果显示,11例CA患者经ALC-CPR复苏成功后,SBP、DBP、MAP、HR及SPO2较复苏前显著升高,除患者腹壁皮肤出现圆形压痕外,未发现腹部皮肤破溃及腹腔器官损伤等情况的发生。表明ALC-CPR可显著改善存在STD-CPR禁忌症CA患者的初期复苏效果。研究表明[17-18],PETCO2与心输出量、冠脉灌注压及CPR成功与否密切相关,并可评估CPR患者预后。笔者研究发现,CA患者复苏前PETCO2均值为(9.53±4.67)mmHg,ALC-CPR复苏成功后,PETCO2显著升高至(25.69±5.26)mmHg,提示PETCO2有助于评估CA患者复苏效果。目前认为ALC-CPR是通过腹泵、胸泵、肺泵及心泵机制发挥作用的:腹部按压使腹腔内压力增高,膈肌上抬、心脏受压,心输出量增加,同时腹部器官及容量血管受压,使腹部器官中约25%血液回流入心脏,增加血压;腹部提拉使腹腔内压力下降、膈肌下移,胸腔压力减小、心脏舒张,为下次按压心脏泵血做准备[19]。

综上所述,ALC-CPR可显著改善存在STD-CPR禁忌症CA患者的初期复苏效果,降低病死率,对于存在STD-CPR禁忌症的CA患者,ALC-CPR是一种很好的复苏方法。