刘萍

（北京中医医院顺义医院 门诊服务中心，北京 101300）

0 引言

随着现代护理技术的创新和发展及患者对临床护理水平的要求日益增高，临床护理质量的好坏已成为评价临床各科室护理工作的首要内容。对护理的管理施行不同的管理模式，则临床护理的质量也有大的差异[1-3]。护士分层管理是近几年在临床上得到逐步应用的一种护理管理模式[4]。本研究中拟考察在内科病房施行护士分层管理模式的应用效果。现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年1 月至2017 年6 月在某院内科病房纳入全体在职护士共98 名。年龄23～45 岁，平均（33.24±4.79）岁。学历：中专20 例，大专33 例，大学及以上45 例。职称：初级职称58 名，中级职称25 名，高级职称15 名。

1.2 方法

2017 年6 月前、后，分别开展常规模式或护士分层管理模式的护理工作。

1.2.1 常规模式的护理管理

2017 年1 月至6 月在某院内科病房纳入全体在职护士共98 名，以常规模式开展护理管理工作。采用传统排班方法，由不同职称级别的护士组成合作组，各组按时间顺序轮换排班，每个组负责其工作时间内全部内科病房床位上相应患者的护理工作。

1.2.2 护士分层管理模式

2017 年7 月至2017 年12 月，根据1985 年卫生部颁布的《专业技术职务聘任制度（试行）》中对专业技术职务岗位设置和配备比例的有关规定,对如上98 名护士，以护士分层管理模式进行护理管理。（1）建立护士分层管理模式：构建护士长-护理组长-责任护士-助理护士的层级管理组织架构。设置护士长1 名（Ⅰ级），护理组长设置1 名（Ⅱ级），设置责任护士（Ⅲ级）的数量按内科病房的总病房数（共94 个房间）及病床数（共300 张床位），1 名责任护士设置1 名或多名助理护士（IV 级）。根据每位护士的工龄或入科时间、现有职称、2017 年末综合素质评分及实践工作能力，合理评聘后确定其职责岗位及具体护理工作内容。设置各层级护士的职责范围及其相应岗位的工作内容。助理护士：负责部分基础护理工作和对患者的生活护理工作。（2）实施：制定护士分层级管理的护理管理计划。要求内科病房全体护士以其护理小组为单位，遵循其在小组内的对应职责岗位，开展每天的护理工作。该护理小组内,可以根据护士职称、护理实践能力、个人情况变化等方面的实际情况在组内做必要的人员职责岗位对调。（3）排班：采用分组连续性排班法（APN）。由各组护理组长带领其组内护士按期轮转，负责其固定的病房及其床位上患者的护理工作。

1.3 观察指标

比较施行护士分层管理模式前后的护理质量（分）（基础护理，病区管理），护士对工作的满意度（护士满意率，%），患者对护理的满意度（分）。

1.4 评价标准

（1）护理质量：参照文献[5]，由院内护理部对施行护士分层管理模式护理前、后的护理质量分别进行评分。护理质量评估内容分为基础护理、病区管理两部分，总分100 分。（2）护士满意度：采用院内自制的《护理人员对工作满意度调查问卷》,由98 名护士填写。共20 个条目，总分100 分。结果分为：非常满意、比较满意、基本满意、不满意、非常不满意。（3）患者满意度：参照文献[6]，采用《患者满意度水平调查问卷》。2017 年1 月、12 月，分别在内科病房按入院的顺序随机选择100 名自愿参加的患者，出院前填写该调查问卷。总分5 分。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0 进行数据分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，样本量小采用校正卡方检验。计量资料“均数±标准差”表示，采用t检验。等级数据采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理质量

与施行护士分层级管理前比较，施行后护理质量有明显提高，比较的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 施行护士分层级管理的前、后护理质量的比较（±s，分）

表1 施行护士分层级管理的前、后护理质量的比较（±s，分）

n 基础护理 病区护理 总分施行前 98 78.23±3.45 8.49±1.66 83.72±1.32施行后 98 86.56±4.50 10.53±1.87 96.51±1.53 t/P 14.543/0.000 8.076/0.000 62.658/0.000

2.2 护士满意度水平

施行护士分层级管理的前、后，分别发放问卷各98 份，每名护士1 份，均100.0%回收。与施行护士分层级管理前比较，施行后护士满意度有明显提高，比较的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 施行护士分层级管理前、后护士满意度水平比较[n(%)]

2.3 患者满意度水平

施行护士分层级管理前、后，分别在内科病房按入院顺序随机发放调查问卷100 份，均100.0%回收。比较后可见，施行护士分层级管理后，患者满意度评分有明显提高 (P<0.05)。见表3。

表3 施行护士分层级管理的前、后患者满意度评分的比较（±s，分）

表3 施行护士分层级管理的前、后患者满意度评分的比较（±s，分）

n 护理态度 专业护理能力 护理人性化 病区管理 健康教育 总体评价施行前 100 4.29±0.35 4.58±0.47 4.16±0.32 4.55±0.63 4.13±0.28 4.10±0.43施行后 100 4.70±0.55 4.60±0.51 4.83±0.72 4.76±0.64 4.66±0.52 4.75±0.52 t/P 10.893/0.000 0.499/0.617 14.729/0.000 4.050/0.000 15.543/0.000 16.685/0.000

3 讨论

目前我国国内医疗机构对护理管理模式和护理人员工作编制等问题，尚在不断地经验探索和模式改进之中。现有的护理管理模式，还存有不合理之处，由此可能造成护理质量、护理人员稳定性方面的不足，甚至造成患者对医疗服务不满意等现实问题。其中的一些现实问题，可能与国家卫生体质改革问题相关；还有一部分问题是关乎护理管理模式的问题[7-8]。比如：以绩效考核为制度的护理管理工作，更强调对护士护理实践操作的完成情况，而难以做到“以患者为中心”，势必一定程度上影响患者的就医体验度和对医护工作的满意度水平。又如，目前国内就诊态势依然是三甲综合性大医院内的患者扎堆、而医护人员编制严重不足，导致医护人员均长期处于超负荷量工作的恶性循环中，护理人员身心疲惫会影响其工作积极性，降低护理人员队伍的稳定性。近些年来，应国家卫生部的指导和要求，国内部分医疗单位已经逐步实施和加强对临床护士的分层级管理。目前，在国内医疗机构内建立和实施护士分层级模式，在一定范围内已具备了可行性[9-10]。

国内学者认为[11]，在护理管理工作中的人员编制方面，可推行和落实等级护士编配，以充分发挥专家型护理学科带头人的作用，也能培养、扶持、使用高学历年轻人才，同时保证科室护理队伍中具有合理的人才梯队比例。吴超等[12]研究中考察了在临床护理管理工作中施行护士分层管理的效果。其结果可见，实施护士分层管理的研究组护理人员 (n=35)，在护理文书书写，专科护理及基础护理质量评分等方面，均显著优于施行常规护理管理的对照组(P<0.05)。顾菲菲等[13-15]研究显示，施行护士分层管理后，观察组护士(n=30)的责任心提高, 其护理质量、护理效果均优于常规管理的对照组。本研究中，拟通过对比在内科病房开展常规模式或护士分层管理模式护理工作的应用效果，拟探讨护士分层级管理的实践意义。本研究结果可见：施行护士分层级管理后,护理质量、护士满意度和患者满意度均有明显提高 (均P<0.05)。本研究结果表明，根据我院现有情况施行护士分层级管理模式的护理，可充分发挥不同层次护理人员的作用，使之均符合其护理工作内容的技术要求；能调动每一层级护理人员的积极性和主观能动性，使其落实好各自护理岗位的工作职责。笔者分析，在护士分层级模式下，建立了有效和合理的组织架构；每个护理小组均配备了不同专业水平的护士，其分工明确，各级护士对其本人所承担护理岗位上的工作内容经过实践护理工作中的不断熟悉过程，使其对该岗位所要求的护理技术逐渐深入和精湛，故护理人员在其责任护理工作岗位上能得心应手地愉快工作。护理小组负责其固定责任病房病床患者的护理工作，可使得护士更熟悉其责任病区以及对应患者的情况，细化其工作任务，使其对患者的关心、照护时间就更多、更个体化和有针对性，可避免因不适应和不熟悉不同的病房环境而可能带来的人为地护理工作误差。护理小组中固定人员组成的配置，使得护理工作合理有序，加深了护理人员相互之间的配合熟识度，有助于减少工作交接中可能存在的误差。从另外一个层面上讲，护士分层管理的模式使得针对每一患者护理工作的责权，均落实到具体的每个护理人员，一定程度上可以防止责权不明、越权操作等违规行为，有利于减少人为造成的护理缺陷事件。如上这些，均有利于提高护理质量，更好的服务患者，故可获得更高的患者满意度水平，也提升了护士对自我工作的满意度。

不过，本研究存在实施护士分层管理的干预时间较短（仅半年），观察样本量偏少等不足，如上均有待今后开展更大样本量的随机对照试验，并经持续随访来获得有力的、可供临床参照的循证医学证据。

综上，在内科病房施行护士分层管理模式，可以明显提升护理质量、护士和患者的满意度水平，更好地保障临床内科病房的护理工作的开展, 具有在临床推广应用的现实意义。