古丽米拉·巴巴什，杜晨阳，武方明，刘旭东

（新疆昌吉回族自治州人民医院 放射CT 科，新疆 昌吉 831100）

0 引言

恶性肿瘤仍是威胁人类健康的主要因素而且近年来肿瘤患者发病年龄年轻化及发病率在升高，据报道恶性肿瘤患者每年的病死率约10%[1]。研究显示约60%恶性肿瘤术后复发是由于微小转移病灶术前未发现而增大所致[2]。转移病灶的早期发现不仅对治疗方案的优化有利而且对术后随访也具有重要价值。

肝脏是转移病灶最常见的部位，约25%-50%的恶性肿瘤患者伴发有肝内转移病灶[3]。尽管现代影像技术检出肝内小病灶的阳性率已提高，但是据统计结果约25%的恶性肿瘤患者可以在术中被发现术前未发现的肝内转移病灶[4]。CT 迅速成像、适应范围广，肿瘤患者术前分期及术后随访的重要检查手段。但是肝内的转移瘤多数为乏血供病灶，早期缺乏典型的“牛眼征”，“环形强化”等征象，因此CT 对肝内微小转移病灶检出率不高[5]。宝石能谱CT 成像辐射剂量低，多参数成像，不仅提高图像的对比度还可以通过能谱曲线验证同源性为诊断微小非典型肝转移瘤的早期诊断提供客观依据。本研究分析了门脉期能谱曲线验证同源性对于肝脏小转移病灶的应用价值。

1 资料与方法

1.1 基本资料

回顾性分析2019 年3 月到2019 年7 月经过手术病理结果证实的恶性肿瘤患者37 例，平均年龄（62.5±13.1）岁，同时满足伴发肝脏内转移病灶（直径<20mm）或低密度良性病灶，肝转移瘤均通过手术、穿刺病理结果或经过随诊证实的，良性小病灶由通过影像综合诊断或随访证实。纳入标准为：（1）通过手术病理证实的恶性肿瘤患者（结直肠癌19 人，胃癌7 人，乳腺癌3 人，卵巢癌6 人，胰腺癌1 人，食管癌1 人）；（2）肝内转移病灶经过手术、穿刺证实的或者经过影像综合分析及随访证实；（3）对肝转移瘤长径小于20mm；（4）肝内低密度良性病灶均通过前后对比并影像综合分析确诊；排除标准为：（1）怀孕的女性和哺乳期的女性；（2）不能屏气或不能承受检查的患者；（3）增强CT 扫描禁忌证者。

1.2 检查手段

利用宝石能谱CT 扫描仪（Gems energy spectrum CT scanner）检查。首先从头至足方向行自肝顶至双肾下极腹部平扫，动态增强扫描使用能谱扫描模式（GSI）扫描。由右侧肘静脉使用IMAXEON Salient 注射器以3.0mL/s 的流率注入非离子对比剂碘佛醇（320mg/mL）80mL，动态增强扫描时间分别：动脉期为30s、门脉期为60s 及延迟期为120s。能谱参数：使用瞬间（0.5ms）切换高低电压（80-140）KVp技术，使用0.6s/ 周转速的自动电流、0.984 ∶1 的螺距及64mm×0.625mm 的探测器宽度，扫描视野为36.0cm，首先5mm 厚层扫描，再重建得薄层1.25mm 和1.25mm 层间距的图像。

1.3 图像分析

选用ADW4.6 工作站和GSI-viewer 软件包分析。2 名主治以上职称的放射诊断医师观察动态增强扫描三期图像而且在肝内病灶与邻近肝实质的最佳的3 个连续层面内勾画感兴趣区（Region of interest,ROI），取3 个层面内ROI 的平均值为动态增强扫描三期病灶及邻近肝实质ROI 内的平均CT 值。碘（水）图测量碘浓度(µg /cm2)，统计所选期图像的C=（CT值肝转移瘤-CT 值肝实质）；碘浓度差值=（肝实质碘浓度-病灶碘浓度）。另2 名医生分别独立判读对比度最佳期图像，要求分析原发恶性肿瘤病灶的能谱曲线与经过手术病理、穿刺或随访证实的64 枚低密度转移性病灶能谱曲线的形态及两者的关系，并且分析肝内的经过影像综合诊断并随访证实的30 枚小囊肿及不典型血管瘤的能谱曲线形态及与原发病灶能谱曲线的关系。

1.4 统计方法

本研究中的病灶相对肝实质的对比度、碘值差值等非正态数据，使用四分位数和中位数表示，用中位数检验统计分析。该研究的整体选择a=0.05 的双侧测试水平，SAS JMP10.0 为本研究选用的统计软件。

2 结果

2.1 动态增强扫描病灶对比度和碘浓度差值

动态增强三期扫描肝实质的强化程度均高于肝内低密度病灶的强化程度。动态增强扫描三期C 及碘值差的中位数差异有统计学意义，均P<0.001，成对比较发现：动态增强扫描三期病灶的中位对比度是统计学上不同的，P<0.001；门脉期的对比度中位数最高。门脉期碘浓度差异中位数大于动脉期及延迟期，P<0.001（具体见表1，图1A，图1B）。

图1B 动态增强扫描三期碘浓度差值

图1A 不同期病灶CT 与肝脏CT 值之差

表1 动态增强扫描三期病灶对比度及碘浓度的差异

2.2 肝转移瘤的同源性验证

37 例恶性肿瘤原发病灶能谱曲线与对应的肝内经过手术病理、穿刺或随访证实的64 枚低密度转移性病灶能谱曲线重叠或平行，斜率与KeV 大小无相关；原发病灶与肝内经过影像综合诊断并随访证实的小囊肿及不典型血管瘤的能谱曲线分离，在40KeV 时曲线分离最显著，随着KeV 增大，曲线逐步接近，甚至交叉。

3 讨论

肝转移瘤的早期根治性切除不仅防止转移病灶的扩散而且可以提高恶性肿瘤患者的生存率，根治术后肝转移瘤患者的5 年生存率可为20%～40%，未进行手术的肝转移瘤患者的2 年、3 年生存率虽可为45% 及12%，但5 年的生存率接近零[6]。早期肝转移瘤因肝硬化、脂肪肝等干扰而漏诊或误诊，多数患者错过手术最佳期[7-8]。相关乏血供病变的详细研究较少，动脉期强化幅度低于或接近肝脏强化程度的病变定义为乏血供病灶,非创伤性诊断处于探索阶段[9]。能谱CT 的应用是影像技术的又一次飞跃式发展。能谱CT 在原有CT成像技术的基础上引进了能量分辨率。图像的对比度是病灶显示清楚的重要因素，较高对比度的图像中不仅可以细腻的观察病灶并且可以准确勾画病灶边缘，正确测量大小。

图2A

图2A

图2C

图3A

图3B

图3C

图3D

传统的影像学诊断根据反复检查结果的对比判断病灶有无明显增大或新发来诊断早期肝转移瘤。通过GSI 阅览器自动产生的不同病灶的能谱曲线是不同的，而同一来源的转移性病灶能谱曲线接近平行。转移性肝癌发生机制中多种因素参与并起作用，其中原发肿瘤的生物化学特征为主要因素[10]。在最佳动态增强时期准确地勾画感兴趣产生的能谱曲线，具有高度特异性。已有很多关于比较能谱曲线斜率来鉴别诊断炎性肿大淋巴结与转移性肿大淋巴结的研究[11]，部分研究关于能谱曲线斜率鉴别诊断肝脏肿瘤的良恶性[12]。本研究中分析了37 例手术病理证实的恶性肿瘤患者，共64 枚肝内转移病灶，其中13 名为首诊患者，24 名为手术化疗后复查的患者，我们通过分析动态增强扫描期病灶对比度，选取了最佳期并且分析病灶所产生的能谱曲线形态与原发病灶所形成的能谱曲线形态验证了肝转移瘤的同源性。