朱慧强，欧阳红先，胡向阳，刘英

（清远市清城区人民医院，广东 清远 511500）

0 引言

跟骨为足部最大的跗骨，在人体中发挥正常行走及负重的任务，具有较强的张力及弯曲力。跟骨骨折在骨科较为常见，由于其位置及解剖结果比较特殊，采取常规的复位固定治疗难度大，固定效果不好，因此，跟骨骨折的治疗存在较大的难度。跟骨骨折治疗中，通过不断的治疗经验的积累以及随着X 线、CT、MRI 等影像学技术的应用，使得临床医师对跟骨的解剖结构及骨折后的病理变化有了更加深入的了解[1]。在临床治疗中，钢板内固定是治疗跟骨骨折的理想方式，随着微创治疗的广泛应用，使得钢板内固定的效果及安全性也得到了保证。本次研究将克氏针内固定与切开复位钢板内固定治疗对比应用在跟骨骨折的治疗中，分析治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2010 年1 月至2020 年12 月开展研究，将57 例跟骨骨折患者以随机抽签法分组，对照组：男20 例，女10 例，年龄23-80 岁，平均（46.5±5.3）岁。观察组：男20 例，女7 例，年龄24-83 岁，平均（47.2±4.6）岁。纳入标准：患者均明确诊断跟骨骨折，符合钢板内固定治疗指征；患者及家属签订知情同意书；排除标准：合并其他严重器质性疾病者；肢体功能障碍、病理性骨折、陈旧性骨折、妊娠期及哺乳期女性；无法正常沟通者。分组资料，具有同质性（P>0.05）。

1.2 方法

（1）对照组采用克氏针内固定治疗，实施硬膜外麻醉，采取平卧位，患侧足部抬高，常规消毒铺无菌巾，将一枚4.5-5mm 克氏针以15°角置于患者跟骨结节后外侧，在X 线透视下，对跟骨关节下方区域进行观察，使用克氏针撬拨，将移位的骨块复位，跟骨恢复正常结构后，将克氏针置入骨折远端。一般使用2-3 枚克氏针，术后使用石膏外固定4 周，术后常规实施抗生素治疗。术后12 周进行X 线检查，观察骨折恢复情况，关节功能恢复后，拔出克氏针。

（2）观察组

观察组采用切开复位钢板内固定治疗，实施硬膜外麻醉，采取侧卧位，患侧肢体在上，常规消毒铺设垫巾。于大腿根部绑止血带，自跟骨外侧作L 型切口，将跟骨骨膜下方的皮瓣组织整块剥离，将2 根2.0mm 直径的克氏针固定在外踝部位，避免皮瓣组织向关节处牵拉。将骨折复位后，C 臂机透视、拍摄侧位及轴位片，检查复位情况，对跟骨宽度及高度进行观察，满意后，使用钢板实施内固定。有效止血后，常规放置引流管，并缝合切口。术后常规使用抗生素治疗，手术结束后患者生命体征稳定，可指导患者进行踝关节训练，术后3 天，指导患者下床持拐，患肢不负重行走，4-6 周内实施足部功能康复训练。

1.3 观察指标

对比两组治疗疗效，术后以Maryland 足功能评分量表进行足踝功能恢复情况评估，包括术前及术后4 周的疼痛、功能及活动度改善情况，以及采用X 线对患者术前及术后4 周的Bohler 角与Gissane’s 角进行评估，分析跟骨复位情况；对比两组手术并发症[2]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗疗效对比

观察组及对照组治疗前Maryland 评分、Bohler 角、Gissane’s 角对比差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后的Maryland 评分高于对照组，Bohler 角、Gissane’s 角均大于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗疗效对比（±s）

表1 两组治疗疗效对比（±s）

组别 例数 Maryland 评分（分） Bohler 角（°） Gissane’s 角（°）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 6.0±1.2 88.7±5.8 101.1±8.9 136.0±9.7 6.1±1.1 32.0±4.0对照组 27 5.9±0.9 81.2±6.3 102.5±7.4 120.1±9.0 6.0±1.3 24.5±3.2 t 0.353 4.680 0.642 6.393 0.314 7.759 P 0.726 0.000 0.524 0.000 0.754 0.000

2.2 两组患者术后并发症分析

两组患者均发生不同程度的手术切口感染现象，经换药、抗感染或VSD 负压吸引，其中1 例带抗生素骨水泥旷置处理后均痊愈。

3 讨论

跟骨骨折是骨科常见的疾病之一，致病原因在于交通事故、高空坠落等，由于跟骨负重较大，且解剖结构复杂，采取常规的保守治疗，可导致极高的致残率，还会对患者的生活质量影响较大。

研究认为[3]，跟骨骨折手术后恢复效果与Bohler 角、Gissane 角有很大的关系，而只有通过较好的解剖关系的复位，才可达到较好的治疗效果。经皮撬拔复位克氏针固定术治疗，在跟骨骨折中，可发挥较好的关节复位效果，且手术操作方法交简单，手术创面小，但克氏针固定效果差，需要采取有效的外固定辅助治疗，但患者也会因此失去早期康复治疗的便利，影响术后足踝功能恢复效果。切开复位钢板内固定治疗，不仅可有效帮助塌陷的关节骨块复位，促进跟骨恢复至正常位置，且固定效果好，不需外固定辅助，患者术后可自由活动，能够尽早进行足踝关节的锻炼[4]。

本次研究结果显示，观察组治疗后的Maryland 评分高于对照组，Bohler 角、Gissane’s 角均大于对照组（P<0.05）。这一研究结果，说明与克氏针治疗相比，切开复位内固定治疗的内固定效果好，跟骨骨折部位稳定性好，关节功能可尽早恢复，分析原因在于，切开复位内固定治疗通过将残留及塌陷的骨块尽量恢复解剖结构，可有效恢复跟骨Bohler 角、Gissane角，避免各种后遗症发生。而克氏针治疗，固定过程中容易出现松动，且复位后稳定性差，克氏针尾留于皮外，容易引起感染，且护理难，患者较难接受，术后并发症较明显。不仅如此，钢板可根据患者踝部结构以及跟骨形状进行设计，采用跟骨钢板内固定治疗，可与患者跟骨紧密贴合，加上骨螺钉进行多角度的固定，可保证骨折部位的稳定性[5]。本次研究结果显示，观察组并发症发生率6.7%，对照组为25.9%，观察组更低（P<0.05）,两组患者均出现伤口感染现象，经换药、抗感染或VSD 负压吸引，其中1 例带抗生素骨水泥旷置处理后均痊愈。这一研究结果，说明跟骨骨折采用切开复位内固定治疗过程中，手术创面大，容易造成切口感染及其他术后并发症，因此，为了进一步降低术后感染发生率，需要在操作过程中，尽量保证切开的皮瓣供血充足，还要在手术过程中保持动作轻柔，避免过度牵拉皮瓣，保护它的血供，保证软组织有效恢复。跟骨外侧的皮下组织较薄，因而切开复位治疗过程中，取切口过程中，可增加感染的发生率，因此，操作工程中，需要保证组织将钢板及螺钉充分覆盖，并在术后进行积极的抗感染治疗，以有效避免术后并发症发生[6]。还要在手术后对患者进行密切的监护，以避免感染并发症发生，在发现感染后，进行积极的抗感染及负压引流等方法治疗，可获得较好的预后，促进骨折部位尽早愈合。

综上，在跟骨骨折的治疗中，由于该部位特殊性及解剖结构的特异性，采取常规保守治疗的效果欠佳。而采用手术复位治疗过程中，克氏针治疗稳定性差，需要术后实施外固定辅助治疗，因而患者术后康复训练便利性差。采用切开复位钢板内固定治疗，则可通过较强的稳定性，提升跟骨骨折的治疗效果，还可降低术后感染发生率，促进足踝功能尽快恢复，跟骨活动度增加，也有助于患者术后骨折部位尽早愈合，恢复正常的工作及生活。