朱虹，朱灵，郝芬芬，赵小林

（1.漳州市妇幼保健院，福建 漳州 363000；2. 漳州市人民医院，福建 漳州 363000；3.泉州市第一医院，福建 泉州363000；4.福建医科大学附属第二医院，福建 泉州 363000）

0 引言

阴道炎是女性常见的一类妇科疾病，可由多种因素引发。根据病原微生物的不同可以分为细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、混合性阴道炎等，其中细菌性阴道炎在门诊阴道感染中占比最多，主要临床症状包括：阴道分泌物增多，白带灰白色或灰绿色，有烂鱼样恶臭且臭味在性交及经期后加重，可伴有轻度的外阴瘙痒或灼热感。目前用于治疗细菌性阴道的药物包括甲硝唑、替硝唑、硝呋太尔制霉素等，但其临床疗效与安全性孰优孰劣并不清楚，本研究展开多中心临床目的是评估各组药物的临床疗效与安全，为选择更优的治疗药物提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究于2016 年1 月至2017 年1 月开展，选择4 个研究医院，入组240 例细菌性阴道病患者，诊断标准参照《细菌性阴道病诊治指南》[3]（1）线索细胞阳性（即线索细胞数量>20%阴道上皮细胞总量；（2）胺试验阳性；（3）阴道分泌物pH 值>4.5；（4）阴道分泌物呈均质、稀薄、灰白色；其中线索细胞阳性为必备条件，4 项条件有3 项即可诊断为细菌性阴道病。A 组80 例，平均年龄（32.5±5.1）岁，治疗前病程（2.4±1.1）月，白日瘙痒评分（2.8±0.6）分。B 组平均年龄（33.2±6.1）岁，治疗前病程（2.1±1.2）个月，白日瘙痒评分（2.7±0.3）分。C 组平均年龄（34.2±7.5）岁，治疗前病程（3.4±2.1）个月，白日瘙痒评分（2.4±0.5）分。D 组平均年龄（33.4±4.5）岁，治疗前病程（3.9±1.8）个月，白日瘙痒评分（2.5±0.4）分。四组比较病情严重程度、年龄、病程等基线资料差异均无统计学意义（P>0.05)。

纳入标准：（1）诊断为细菌性阴道病患者；（2）年龄25-60 岁；（3）有性生活历史；（4）合并中度瘙痒，瘙痒评分>2 分；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠妇女；（2）不遵循给药方案；（3）患者合并较为严重的基础疾病如高血压、冠心病、糖尿病；（4）老年性阴道炎，需给予雌激素补充；（5）入选前曾应用糖皮质激素时间>1 个月；（6）3 个月内参加其他临床试验；（7）3 个月内经阴道的妇科手术，1 个月内开展过其他手术；（8）合并有重大疾病（肿瘤、肝肾疾病等）；（8）癫痫患者。所有患者均签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准准予临床试验。

1.2 治疗方法

所有患者在治疗期间禁止性行为，且需每日保持淋浴，并保持外阴清洁、干燥。患者一般在睡前，即在22:00 前完成给药。A 组给予甲硝唑栓（湖北东信药业生产），B 组给予替硝唑栓（湖北东信药业生产），C 组给予甲硝维参胀栓（哈尔滨欧替药业生产），D 组给予硝呋太制霉素栓（意大利DOPPELFARMACEUTICIS.R.L.生产）。每组患者均1 次/d，于第二日清晨取出药物残渣，连续治疗7d，复发患者连续治疗14d。治疗期间患者不允许使用阴道洗液，也禁止给予雌激素补充或者阴道用糖皮质激素。对于治疗14d 后仍未转阴的患者，于第31d 最后一次评估指标后更换治疗方案。

1.3 评价指标

患者于治疗第0d、15d、31d 评估病原微生物感染情况，以评价转阴率、复发率。转阴率=第15d 转阴人数/该组总人数×100%，复发率=第31d 转阴患者再次转阳患者人数/该组总人数×100%。于第4d 评估患者白日瘙痒情况，白日瘙痒采用评分[4]:外阴瘙痒： 0 分，无瘙痒；1 分，为轻度，有外阴瘙痒感，能忍受，不影响工作、睡眠；2 分，为中度：介于轻重之间； 3 分，为重度：严重瘙痒，无法忍受，影响工作、睡眠。于第0、15d 评估Ⅰ度阴道清洁度情况，Ⅰ度：指阴道内的细菌以乳杆菌为主，可以看到大量的阴道上皮细胞，看不到球菌等杂菌，脓细胞在高倍镜下，一个视野不超过5 个；Ⅱ度：阴道的细菌仅有部分是乳杆菌，仅看到部分阴道上皮细胞，脓细胞在高倍镜下，一个视野大于5 个不超过15 个。于治疗第4、15d 评估不良事件，主要记录外阴瘙痒、刺激、红肿等不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，把数据资料分为计数资料、计量资料，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料百分比（%）表示。数据符合正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。数据符合偏态分布的计数资料采用非参数检验比较两组间等级资料，偏态分布的计量资料以四分位描述，并采用非参数检验方法对药物、年龄、合并用药等因素对疗效的影响进行Logistic 回归分析。

2 研究结果

2.1 转阴率

A、B、C、D 组转阴率分别为71.6%、70.0%、80.0%、68.3%(见表1）。与A 组相比，其他三组转阴率相似（P>0.05）。

2.2 白日瘙痒程度

四组白日瘙痒评分分别为（2.1±0.4），（2.3±0.3），（2.2±0.2），（1.1±0.2）(见表1）。A、B、D 组组比较差异无统计学意义（P>0.05）。C 组与A 组比较差异有统计学意义（χ2=3.43，P=0.031）。

2.3 I 度清洁度人数

四组I 度阴道清洁度率分别为38.3%、45.0%、63.3%、41.7% (见表1），A、B、D 组比较差异无统计学意义（P>0.05）。C 组与A 组比较差异有统计学意义（χ2=4.52，P=0.024）。

2.4 复发率

四组复发率分别为11.6%、11.9%、2.4%、17.1% (见表1）。A、B、D 组比较差异无统计学意义（P>0.05）。C 组与A 组比较比较差异有统计学意义（χ2=8.21，P=0.0014）。

表1 四组治疗后结局指标比较

2.5 不良反应

四组均未发生严重不良反应。硝呋太尔制霉素患者发生阴道灼烧感/ 红肿人数11 人，发生率18.33%，发生率显著高于其他三组（2/60,3.3%），四组比较差异有统计学意义（χ2=8.94，P=0.0001）。

3 讨论

一般女性随着成年，阴道中会有一定数量的正常寄生菌，包括了需氧菌、厌氧菌，主要包括乳酸杆菌、棒状杆菌、肠球菌，一般来说菌群可通过一系列的作用参与物质代谢、营养转化，保证阴道正常的微生态环境，部分细菌还通过刺激机体产生相应抗体，增加阴道的屏障能力。但随着成年性生活等因素的发生，很容易打破微生态平衡，部分细菌急剧减少，部分致病菌迅速繁殖，从而发生细菌性阴道炎。细菌性阴道炎作为阴道感染性疾病，常见于育龄妇女中，致病原因一般为感染致病性厌氧菌，感染率可达 15%～30%，在阴道感染疾病中所占比例可达40%～50%。虽然细菌性阴道炎的治疗相对简单，但治疗过程中反复发作是细菌性阴道炎最大的难点，患者反复治疗失败，带来较为严重的后果，例如白带量增加，散发出鱼腥一样的异味，外阴部位会产生瘙痒等症状。很多女性被该病困扰，导致生活质量大大下降，甚至会影响到生育[3-6]。新版指南对BV 的诊断进行了详细的介绍，推荐的主要诊断方法有Amsel 标准和Nugent 评分标准，但其诊断的灵敏度也仅 60%～72%和89%，目前Amsel 标准：是BV 诊断的临床“金标准”[3]。

目前BV 的治疗药物主要是硝基咪唑类药物（甲硝唑和替硝唑）、克林霉素。其中甲硝唑可抑制厌氧菌生长而对乳杆菌影响小，是目前应用最为广泛的药物，一般以局部用药为主，不良反应更少，其治愈率能够达到80%左右。但临床治疗过程中，复发率是BV 治疗的主要挑战，BV 的初始治愈率为70%～90%，BV 治疗后1 个月的复发率为20%，治疗后3 个月的复发率可达40%，治疗后12 个月的复发率可高达60%。因此如何选择药物是治疗BV 的关键因素[7-8]。

本研究提示四组药物中，四组药物的转阴率相似，甲硝维参膨胀栓转阴率略高，但限于样本量过少，无明显统计学，复发率更低，猜测可能有三方面原因：（1）甲硝唑本身的杀菌作用；（2）人参皂苷可以提升阴道局部免疫功能增强杀菌作用；（3）膨胀剂型给药面积大，不漏液药效持续时间长，一般栓剂在1-2h 后即发现床上漏液量较大。复发率更低的原因除跟杀菌更彻底有关外，可能由于膨胀栓直达宫颈位置对于深部的厌氧菌感染有一定的清除作用。另外四组在治疗过程中，发现硝呋太尔制霉素的不良反应较高，患者主诉阴道有很明显的灼烧感，4 名患者因无法忍受将药取出，导致转阴率可能偏低，且治疗过程中硝呋太尔制霉素作为复方制剂，并未给转阴率、复发率带来好处，而且制霉素作为抗真菌药，甚至可能导致菌群紊乱，但限于随访时间短未观察到其他不良结局。因此本研究结果显示，甲硝唑、替硝唑、甲硝维参均可以作为细菌性阴道病的常规用药，不推荐硝呋太尔制霉素作为常规的细菌性阴道病用药。