邱高高，殷慧琳通信作者，李作宏，吴煌，张继平，屈勇

（湖北省宜昌市第二人民医院（三峡大学第二人民医院），湖北 宜昌 443000）

0 引言

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation）是老年多发性疾病，在60 岁以上人群中的发病率约为60%左右[1]，是引起腰腿痛的最重要原因之一。佩戴腰托的功能在于减轻腰椎负重，减少腰椎压迫，延缓病情进展[2]，也有学者认为佩戴腰托反而可能会因为促进腰部肌肉、韧带退化加重病情[3]。同时在临床中对于佩戴时间的长短也颇具争议[4]。因此我们根据腰椎间盘突出症的类型（膨出、突出）及不同佩戴时间（4-8h ≥12h）分类患者，并进行临床调查研究，具体如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

2017 年3 月至2020 年2 月在我院就诊符合纳入标准的腰椎间盘突出病变患者371 例，根据MRI 诊断分为腰椎间盘膨出症125 例，腰椎间盘突出症246 例，根据每天佩戴腰围时间：对125 例腰椎间盘膨出患者随机分为短时间组（4-8h/d）62 例，长时间组（≥12h/d）63 例；对246 例腰椎间盘凸出症患者随机分为短时间组（4-8）h 和长时间组，各123 例，2 组各组性别、年龄、病程、病变椎间盘定位，最近一周IPAQ（国际体力活动量表）评级差异无统计学意义，具体见表1，具有 可比性。

表1 2 组各组性别、年龄、病程、最近一周IPAQ 一般基线资料统计组别 时间分组 性别 年龄 病变椎间盘 病程 IPAQ 评级（h：小时） （男/女） （images/BZ_121_1764_2284_1790_2312.png±s）year 高 中 低腰椎间盘膨出症组（125 例）images/BZ_121_1764_2284_1790_2312.png±s）year L4/L5/L5/S1 （images/BZ_21_1788_349_1806_366.png短时间组（62 例）（4-8h/d） 32/30 52.6±3.57 23/39 2.1±0.62 12 28 22长时间组（63 例）（≥12h/d） 31/32 50.1±3.72 21/42 2.3±0.71 15 30 18腰椎间盘凸出症组（246 例）短时间组（123 例）（4-8h/d） 59/64 54.9±5.51 47/76 3.4±1.15 22 61 40长时间组（123 例）（≥12h/d） 62/61 55.7±6.04 52/71 3.3±1.09 19 67 37

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合腰椎间盘膨出症及突出症的临床[5]及影像学[6]诊断标准；②年龄≥45 周岁；③愿意参与本研究并签署书面知情同意书者；④能够按照医嘱完成治疗及随访；⑤医院伦理委员会同意。

排除标准：①研究前或研究过程中采用有创治疗者；②JOA 腰椎评分前4 周内采用除佩戴腰托外其他可能影响评价客观性治疗；③并发严重内外科疾病者；④其他宜排除的情况。

1.3 方法

371 例患者在医院门诊或住院治疗后，给予佩戴普通腰托（成辉医疗科技，普通弹力腰围）治疗，根据分组嘱患者在日间/全天佩戴相应时间腰托（4-8h/≥12h），应用相关统计学方法，在佩戴3 月、半年、1 年后分别应用JOA 腰椎评分表[7]评价2 组各分组腰椎功能。

1.4 观察指标

①观察2 组各分组佩戴腰托前、佩戴3 月、半年、1 年后JOA 腰椎评分变化，JOA 是日本骨科协会评估治疗分数，主要用于评价人体功能性障碍，其中腰椎JOA 评分包括疼痛、感觉等主观评价和临床体征等客观评价，满分29 分，最低0 分，分数越低表明功能障碍越明显[8]。②对比1 年后各组腰椎间盘突出在MRI 的表现（具体包括：膨出、凸出、脱出、游离）情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，采用P<0.05 作为显著性检验标准，差异有统计学意义。

2 结果

1 年后腰椎间盘膨出症组中短时间组：采用手术治疗3例，未按照医嘱完成随访7 例，下肢骨折1 例，其他经研究讨论不宜纳入的情况2 例，得49 例；长时间组经研究排除20 例，得43 例。腰椎间盘突出症组中短时间组经研究排除50 例得73 例；长时间组经研究排除55 例得68 例。

腰椎间盘膨出症组中短时间组（4-8h/d）与长时间组（≥12h/d）各时间段

2.1 腰椎JOA 评分

佩戴3 月、半年后与长时间组相比短时间组JOA 腰椎评分较高，差异有统计学意义（P<0.05）。与佩戴前相比，短时间组佩戴腰托6 月后JOA 评分增高，P<0.05；与佩戴前相比，长时间组佩戴腰托3 月后JOA 评分降低，P<0.05，佩戴6 月后JOA 评分有降低趋势，佩戴1 年（12 月）后 JOA 评分显著降低，P<0.01。具体见表1。

表1 腰椎间盘膨出症组中短时间组（4-8h/d）与长时间组（≥12h/d）各时间段腰椎JOA 评分比较（±s，分）

表1 腰椎间盘膨出症组中短时间组（4-8h/d）与长时间组（≥12h/d）各时间段腰椎JOA 评分比较（±s，分）

注：与短时间相比，*P<0.05，**P<0.01；与治疗前相比，#P<0.05，##P<0.01。

组别 n 佩戴前 佩戴3 月 佩戴6 月 佩戴12 月短时间组(4-8h/d) 49 22.3±4.3 23.8±4.6 24.7±5.4# 21.8±4.4长时间组(≥12h/d) 43 23.1±5.5 20.6±5.1*# 21.4±6.3* 20.4±3.5##

2.2 腰椎间盘凸出症组中短时间组（4-8h/d）与长时间组（≥12h/d）各时间段腰椎JOA 评分

佩戴3 月后与短时间组相比，长时间组JOA 腰椎评分较高，P<0.01, 1 年后长时间组JOA 评分低于短时间组，P<0.05。治疗3 月后与治疗前相比，短时间组JOA 评分较低，P<0.05。具体见表2。

表2 腰椎间盘凸出症组中短时间组（4-8h/d）与长时间组（≥12h/d）各时间段腰椎JOA 评分比较（±s，分）

表2 腰椎间盘凸出症组中短时间组（4-8h/d）与长时间组（≥12h/d）各时间段腰椎JOA 评分比较（±s，分）

注：与短时间相比，*P<0.05，**P<0.01；与治疗前相比，#P<0.05。

组别 n 佩戴前 佩戴3 月 佩戴6 月 佩戴12 月短时间组(4-8h/d) 73 20.3±4.7 18.4±4.3# 19.5±4.8 19.2±5.9长时间组(≥12h/d) 68 20.7±5.0 20.9±3.7** 20.0±4.3 18.8±6.2*

2.3 短时间（4-8h/d）佩戴腰托治疗对腰椎间盘膨出和凸出症组各时间段腰椎JOA 评分影响

由于病变程度不同在佩戴腰托前、3 月、6 月、1 年后腰椎间盘膨出症组JOA 腰椎评分高于凸出症组（P<0.01/0.05）。具体见表3。

表3 短时间（4-8h/d）佩戴腰托腰椎间盘膨出和凸出症组各时间段腰椎JOA 评分比较（±s，分）

表3 短时间（4-8h/d）佩戴腰托腰椎间盘膨出和凸出症组各时间段腰椎JOA 评分比较（±s，分）

注：与腰椎间盘膨出症组相比，*P<0.05，**P<0.01。

组别 n 佩戴前 佩戴3 月 佩戴6 月 佩戴12 月腰椎间盘膨出组 49 22.3±4.3 23.8±4.6 24.7±5.4 21.8±4.4腰椎间盘凸出组 73 20.3±4.7* 18.4±4.3** 19.5±4.8** 19.2±5.9*

2.4 长时间（4-8h/d）佩戴腰托腰椎间盘膨出和凸出症组各时间段腰椎JOA 评分

由于病变程度不同在佩戴腰托前腰椎间盘膨出症组和凸出症组JOA 腰椎评分差异有统计学意义（P<0.05），但是3 月、半年、1 年后2组JOA 评分差异无统计学意义，具体见表4。

表4 长时间（≥12h/d）佩戴腰托腰椎间盘膨出和凸出组各时间段腰椎JOA 评分比较（±s，分）

表4 长时间（≥12h/d）佩戴腰托腰椎间盘膨出和凸出组各时间段腰椎JOA 评分比较（±s，分）

注：与腰椎间盘膨出症组相比，*P<0.05。

组别 n 佩戴前 佩戴3 月 佩戴6 月 佩戴12 月腰椎间盘膨出组 43 23.1±5.5 20.6±5.1 21.4±6.3 20.4±3.5腰椎间盘凸出组 68 20.7±5.0* 20.9±3.7 20.0±4.3 18.8±6.2

2.5 1 年后腰椎间盘膨出组内短时间组（4-8h/d）与长时间组（≥12h/d）腰椎间盘病变（膨出、凸出、脱出、游离）情况比较

1 年后腰椎间盘膨出组内短时间组（4-8h/d）与长时间组（≥12h/d）腰椎间盘病变（膨出、凸出、脱出、游离）情况差异无统计学意义，具体见表5。

表5 1 年后腰椎间盘膨出症组中短时间组（4-8h/d）与长时间组（≥12h/d）腰椎间盘病变（膨出、凸出、脱出、游离）情况统计（例）

3 讨论

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation）的发生发展主要与纤维环、终板软骨及椎体周围韧带退变导致髓核移位压迫神经组织有关[9]，根据髓核移位程度及MRI 表现划分为膨出、凸出、脱出及游离四种类型[10]。治疗上以解除椎间盘机械压迫，恢复脊柱生理曲度为主。

L4/L5，L5/S1 是腰椎活动的主要承担者[11]。因此退变导致的腰椎间盘病变多见于此。除了退变外，其他一些因素也可能诱发或加重椎间盘膨出，例如腰骶角过大，腰部肌力减少、骨质疏松等有关，该期腰椎间盘病变主要以纤维环、后纵韧带等静力装置失衡为主[12]。因此加强腰部支撑对抗“静力装置”，减少椎体压迫可以缓解腰突症状，但是长期佩戴限制了腰部肌肉的运动，反而有可能“人为”促进肌肉韧带等的退变，使脊柱病变加速进展到动力失衡阶段。以上内容可能部分解释了本研究对于腰椎间盘膨出症佩戴腰托不同时间的研究结果（表1）。

除了机械性压迫外，凸出椎间盘刺激下病变椎间盘周围结蹄组织往往伴随有炎症反应和脊髓黏连，反复的机械刺激往往导致炎症加重及神经根损伤[13]。因此在一定时期内（3月）长时间的腰托固定有利于减少炎症反应，改善腰椎功能。Ko HY 等[14]认为在腰椎间盘突出症病变中后期椎体周围缺血性肌痉挛及韧带钙化并不少见。因此通过长期增加拉伸运动或某些轴向运动可以缓解痉挛，改善临床症状[15]。可能是腰椎间盘凸出症组中短时间组在1 年后JOA 评分较长时间组较高的原因（表2）。

按照细胞学分类髓核细胞属于稳定细胞，面对损伤细胞再生改建不活跃[16]。Wachs Rebecca A[17]及其研究团队发现正常髓核细胞胞质70% 以上由胶原和氨基多糖构成，而病变的椎间盘细胞中这两类物质降低到40% 以下。也有学者[18]认为慢性炎症激活在病变初期和后期较为明显，而在中期或者病情进展期髓核细胞死亡受体途径激活及凋亡增加占据主导地位。从佩戴腰托对膨出和凸出患者JOA 腰椎评分来看，单纯佩戴腰托并不能够“治疗”腰椎间盘突出症（表3、4）。但是从表3 看来短时间（4-8）h/d 佩戴腰围2年后膨出组和凸出组患者JOA 腰椎评分无差别，是否可以说明短时间（4-8）h/d 佩戴腰围甚至可能会加重腰椎间盘膨出患者的病情进展？由于研究的严谨性和样本的有限性，该结论尚需进一步验证。从客观的影像学角度来看可能更倾向于无论长时间/短时间的长期腰托佩戴对腰椎间盘膨出患者并无实质的影响（表5）。

无论是炎症学说或者机械压迫学说都无法完全阐述腰椎间盘病变的病理机制，因此在临床上多以对症治疗为主。从本研究来看对于腰椎间盘膨出患者可能短期内（半年内）短时间（4-8）h/d 佩戴腰托具有改善临床症状的作用，而对于凸出患者来说短期（3 月）长时间（≥12h/d）佩戴腰托可能更为适宜。