朱晓雨，赵琳琳

（阜阳市人民医院药剂科，安徽 阜阳 236000 ）

0 引言

在临床上，骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种常见的慢性退行性关节疾病，多发于中老年人，以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征。关节疼痛加之活动受限，严重影响患者的生活质量。目前治理方法有手术治疗和吃药缓解症状，然而考虑到患者人群的现状，目前仍以吃药缓解症状为主要治疗途径。临床上治疗药物主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂[1]，这些药物长期使用均可能导致患者胃肠道损伤。本文就1 例骨关节炎合并糜烂性胃炎患者的临床治疗进行中西医药学分析。

1 病例资料

患者男，57 岁，BIM：22.72kg/m2。现病史：患者长期从事重体力劳动，3 年前劳动后出现双膝关节疼痛，偶感僵硬，颈项、腰部疼痛，至当地医院住院治疗，完善相关检查提示“骨质增生、腰椎间盘突出、颈椎间盘突出”，予以对症治疗（具体不详），症状好转出院。后双膝关节反复疼痛、僵硬，偶有颈项、腰部疼痛，休息后症状稍减轻，多次就诊于当地诊所、医院，予以对症治疗。1 年前劳动后出现右足跟疼痛，休息后好转，未予重视。6 天前劳动后双膝关节、颈项、腰部、右足跟疼痛加重，入住我科。病程中有口苦、口干、眼干、胸闷、胸骨后烧灼感、胃脘部不适，偶有右下腹部疼痛，无发热、光过敏、口腔溃疡、头痛、心慌，纳食可，夜寐一般，小便正常，大便难解，2-3 次/天，成形。自诉1 月前在当地医院行胃镜检查示“胃窦 糜 烂”。查 体：T：36.9 ℃，P：74 次/ 分，R：18 次/ 分，BP：111/83mmHg。中医望、闻、问、切诊：神志清楚，动作不利，两眼灵活，面色晦暗，表情自然，呼吸平静，发育正常，体形结实，营养中等，语音宏亮，舌质淡红，苔白腻；脉沉细。中医诊断为：骨痹（肝肾亏虚、脾虚湿盛证）；西医诊断为1.骨关节炎2.糜烂性胃炎3.慢性胆囊炎。

2 主要治疗经过

入院第1 日，实验室检查：ESR 6mm/h；HCRP 6.40mg/L，CRP 7.19mg/L，RF3.9U/mL，其余相关检查未见明显异常。西医予以注射用丹参多酚酸盐改善微循环；硫酸氨基葡萄糖胶囊保护软骨，治疗骨关节炎；雷贝拉唑钠肠溶片抑酸护胃。

入院第5 日，实验室检查：自身抗体全套：（-）；肝胆胰脾腹腔腹膜后盆腔：脂肪肝；心脏＋心功能：左室舒张功能下降。患者诉仍感胃脘部不适。医师加用铝镁加混悬液中和胃酸。

入院第11 日，患者诉双膝关节、颈项、腰部疼痛稍减轻，仍感右足跟疼痛，口苦、口干、眼干、胸闷、胸骨后烧灼感、胃脘部饱胀不适好转。加用吲哚美辛栓抗炎解热镇痛。

入院第13 日，患者诉双膝关节、颈项、腰部疼痛缓解，右足跟疼痛有所减轻，胃脘部饱胀不适好转，但仍有些不适。医师建议患者加用中药汤剂益气健脾，消食化滞，患者同意。并加用注射用泮多拉唑钠抑酸护胃。

入院第18 日，复查：ESR：7mm/h；小 生化全套：HCRP 5.89mg/L。患者要求出院，予以办理。

表1 患者住院期间主要治疗药物

3 临床用药分析和药学监护

3.1 中药药学分析与监护

3.1.1 中药用药分析

患者舌质淡红，苔白腻；脉沉细。入院诊断为骨痹，辨证为肝肾亏虚，脾虚湿盛证。中医认为脾居中焦，主职运化，生气生血，滋养人体，为后天之本。脾气不足会影响精微物质的运化和转输，出现泄泻、纳食不佳等临床表现。患者脾胃虚弱，因此加用参苓白术散加减方。参苓白术散被后世奉为治疗脾胃气虚泄泻和“培土生金”治法的代表方剂，药方出自宋代《太平惠民和剂局方》[2]。它主治“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫”，认为久服可“养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪”。方中白术、茯苓健脾渗湿为君药。炒山药补脾养胃，白扁豆健脾化湿，二药助白术、茯苓健脾助运；谷芽、麦芽、建神曲消食健胃；五药共为臣药。佐以砂仁芳香醒脾，行气和胃；陈皮健脾理气燥湿；白及收敛止血，消肿生肌。甘草健脾和中，调和药性为使药。诸药相合，健脾益胃，祛湿化滞。

3.1.2 中药药学监护

因患者住院期间院内代煎，暂不予煎药方法进行监护。服法监护：根据病情需要和药物特性，选择适当的服药时间，可以很好提高药物作用[3]。清代叶天世在《临证指南医案》中据五脏主时节律确定治疗法则，“如早温肾阳，晚补肺气；晨滋肾阴，午健脾阳；晨补肾气，晚滋胃阴。”以上强调不同的药物、不同的病证、不同的病位应选择不同的时间服药，而不是百病皆早晚分服。对胃肠道有刺激的药物或健胃消食药宜饭后服用；补益、制酸药及部分治疗胃肠道疾病的药物可在饭前服[4]。患者脾胃虚弱，此方用于健脾益胃，祛湿化滞，临床中药师建议患者餐前半小时温服，为避免胃胀气，建议缓慢服。另外为避免中西药之间相互作用影响药效，教育患者服用中西药物时要间隔1h 服用。不可用中药汤剂送服西药。另外，在饮食方面，患者应适当多食具有益气健脾祛湿作用的食物如山药等；少吃空心菜、生萝卜、槟榔等耗气的食物以及甜、黏、油腻的食物。

3.2 西药药学分析与监护

3.2.1 西药用药分析

患者西医诊断为：1.骨关节炎（颈椎病，腰间盘突出症，膝关节炎）2.糜烂性胃炎。3.慢性胆囊炎。结合患者年龄及自身情况，其骨关节炎治疗目的主要在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能、改善生活质量。目前治疗骨关节炎的药物分为特异性和非特异性的两类。特异性药物针对发病机制，阻止或减慢骨关节炎的病理过程；非特异性药物主要为一些抗炎药，能缓解疼痛。在这些药物中硫酸氨基葡萄糖较为常用[5]。硫酸氨基葡萄糖能选择性作用于骨性关节，刺激软骨细胞，从而产生正常多聚体结构糖蛋白，还能抑制对软骨有损伤作用的酶的活性，抑制超氧自由基，从而起到缓解关节疼痛、改善关节功能、阻断疾病发展的作用。本药不良反应较小，安全性高[6]。吲哚美辛为非甾体抗炎药（NSAID）用于解热、抗炎、镇痛。又名消炎痛。其作用机制是通过对环氧酶的抑制而减少前列素的合成，制止炎症组织痛觉神经冲动的形成，抑制炎性反应。是治疗骨关节炎的首选药之一。剂型较多，有片剂、胶囊剂、贴剂、栓剂、乳膏、搽剂等[7]。不良反应多为恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻、胃肠道不适等，偶见消化道溃疡及出血，过敏反应如皮疹、哮喘、结节性红斑、血管神经性水肿等，还有血液系统及中枢系统等的不良反应[8]。患者本身患有糜烂性胃炎，故而选择栓剂，尽量避免药物与胃肠道的直接接触，避免加重其胃炎的病情，提高患者对此药的接受度。此外，硫酸氨基葡萄糖胶囊和吲哚美辛栓也为《骨关节炎诊断及治疗指南（2010）》[9]中推荐的骨关节炎药。

患者为糜烂性胃炎，在抗消化性溃疡药中质子泵抑制剂（PPIS）较为常用。所以患者入院第1 日，医生予雷贝拉唑钠肠溶片抑制胃酸分泌。入院第13 日，患者自诉胃脘部仍有不适，医师加用注射用泮多拉唑钠。PPIS 作用于H+-K+-ATP酶，能抑制基础的以及各种原因刺激的刺激导致的胃酸分泌。这类药物起效快，抑酸作用强大而持久，且安全性、耐受性良好。为《质子泵抑制剂优化应用专家共识（2020）》（下称指南）[10]中用于治疗糜烂性胃炎的推荐药物。但是雷贝拉唑钠肠溶片和注射用泮多拉唑钠为同一类药物，建议只使用一种即可，避免增加不良反应发生风险，造成药物资源浪费。吲哚美辛栓使用过程中出现溃疡、胃出血及胃穿孔的概率为2%-5%[11]。患者胃肠道损伤严重，指南中也推荐质子泵抑制剂用于预防NSAID 可能导致的胃肠损伤。铝镁加混悬液为抗酸药又称胃酸中和药。能中和过多的胃酸，解除胃酸对胃黏膜的侵蚀和刺激，降低胃蛋白酶分胃壁细胞的活性，能缓解疼痛促进溃疡的愈合。用于治疗患者的糜烂性胃炎。

3.2.2 西药药学监护

服药监护：教育患者按时按量服药，不可擅自加减药物以免延误病情、延误病情或造成其他损伤。硫酸氨基葡萄糖胶囊建议患者餐后半小时服用。雷贝拉唑钠肠溶片晨起餐前1h 或睡前空腹服。铝镁加混悬液餐后1-2h 或睡前服用，用前摇匀。不良反应监测：监测患者在服药期间是否会有不良反应的发生，尤其是胃肠道反应。硫酸氨基葡萄糖胶囊虽然安全性高但是其说明书中指出服药期间可能会有轻度的胃肠不适，要注意监护[12]。患者住院期间使用了两种PPIS，监护患者治疗期间有无头痛、胃肠道症状、口干、关节痛、肌痛、肌无力、间质性肾炎、视力模糊。过敏症、全血细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏、肝功能障碍等相关症状的发生[10]。

4 小结

该患者入院共18 日，医生予以对症治疗，患者双膝关节、颈项、腰部疼痛缓解，右足跟疼痛减轻，胃部不适好转。因患者骨关节炎疼痛难忍且担心喝中药会增加胃肠负担，因此骨关节炎主要以西药治疗为主，未给予中药治疗。其糜烂性胃炎1-13 天采用雷贝拉唑肠溶片和铝镁加混悬液进行抗酸抑酸，效果较慢，13 天后采用中西药结合的方式进行治疗，效果明显。药师在本例患者的治疗过程中，通过查阅文献，及时与患者和医师沟通了解病情，运用掌握的药物知识，辅助医生给予个体化的给药建议，保证了患者的合理用药。在临床中药师协助医生合理用药，避免药物之间的不良反应，尤其是中药和西药之间的药物相互作用。解决影响药物治疗效果的相关因素等遇到的问题。对患者用药方法，药物作用，服用注意事项等进行宣教，提高药物治疗疗效。对治疗效果进行监护，给医生反馈能够及时调整治疗方案。药物不良反应监测，避免导致不良结果。为医生患者提供专业的药学服务。