董凯峰,申宇鹏，薛海涛，张媛媛，李浩，苏静

河北医科大学第一医院耳鼻咽喉科，石家庄 050031

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是最常见前庭周围性头晕/眩晕，以突发短暂性眩晕和呕吐、恶心等自主神经症状为典型临床症状[1]。目前BPPV主要以耳石复位和药物治疗为主，但BPPV具有多次反复发作特点，30%～50%的患者在治疗后3年内复发，严重降低患者生活质量[2]。研究表明，骨质疏松与BPPV发生密切相关[3]。维生素D在骨重建中发挥关键作用，长期缺乏维生素D可导致骨质疏松[4]。25羟维生素D[25(OH)D]是维生素D的主要存在形式，是诊断维生素D缺乏的“金标准”[5]。维生素D结合蛋白(VDBP)能结合、溶解、转运维生素D及其代谢产物[6]。目前关于VDBP、25(OH)D与BPPV复发的关系报道较少。2019年1月—2020年5月，我们分析了BPPV血清VDBP、25(OH)D水平变化，探讨二者与BPPV病情和复发的关系，以期为降低BPPV复发提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年5月我院收治的241例BPPV患者为BPPV组，其中男136例、女105例，年龄34～65(48.58±5.40)岁；体质量指数18～28(22.22±2.07)kg/m2。基础疾病：高血压41例，糖尿病34例，中耳炎17例。纳入标准：①经Dix-Hallpike试验/Supine Roll试验/滚转试验确诊为BPPV，符合《头晕/眩晕基层诊疗指南(实践版·2019)》[7]诊断标准；②初次确诊；③年龄≥18岁；④临床资料完整；⑤患者及家属均知情同意。排除标准：①意识障碍或合并阿尔茨海默病等认知障碍性疾病者；②近期服用激素、钙剂等影响维生素D药物或补充维生素D者；③严重心、肝、肾功能损害者；④外伤、感染、应用耳毒性药物等引起的继发性BPPV者；⑤不能定期接受复诊或失访者；⑥合并中枢神经系统者。另选取74例健康体检者为对照组，其中男42例、女32例，年龄39～68(48.32±5.47)岁；体质量指数18～27(22.46±2.15)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准(20190241)。

1.2 血清VDBP、25(OH)D水平检测 采集BPPV患者入院后次日和对照组体检时空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min (离心半径8 cm)，取上清液，采用ELISA法检测VDBP、25(OH)D水平，试剂盒均购自上海瓦兰生物科技有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 病情评估和随访 BPPV患者入院24 h内采用中文版眩晕障碍量表(DHI)[8]评估BPPV患者头晕或平衡障碍严重程度，包括25个项目，总分0～100分，轻微障碍：0～30分；中等障碍：31～60分；重度障碍：61～100分，根据DHI评分将BPPV患者分为轻微障碍组(n=109)、中等障碍组(n=76)、重度障碍组(n=56)。并参考《头晕/眩晕基层诊疗指南(实践版·2019)》[7]接受治疗，治疗后通过门诊或电话连续随访1年，统计复发病例，根据是否复发分为复发组和未复发组。

2 结果

2.1 BPPV组与对照组血清VDBP、25(OH)D水平比较 BPPV组血清VDBP、25(OH)D水平分别为(519.95±147.80)μg/mL、(18.43±7.24)ng/mL，对照组分别为(883.75±204.08)μg/mL、(25.68±8.72)ng/mL，BPPV组血清VDBP、25(OH)D水平低于对照组(t分别为14.231、12.073，P均<0.001)。

2.2 不同眩晕障碍程度BPPV患者血清VDBP、25(OH)D水平比较 见表1。

表1 不同眩晕障碍程度BPPV患者血清VDBP、25(OH)D水平比较

2.3 BPPV患者VDBP、25(OH)D水平和DHI评分的相关性 BPPV患者DHI评分为38.00(18.00,59.00)分，BPPV患者VDBP与25(OH)D水平呈正相关(r=0.728，P<0.001)，VDBP、25(OH)D与DHI评分呈负相关(rs分别为-0.811、-0.806，P均<0.001)。

2.4 BPPV患者复发影响因素的单因素分析 随访1年，241例BPPV患者复发58例(复发组)，未复发183例(未复发组)，复发组单个半规管受累44例，多个半规管受累14例，高血压16例，糖尿病12例，中耳炎8例，DHI评分60.00(38.00,76.00)分，VDBP为(404.77±127.74)μg/mL,25(OH)D为(15.44±2.46)ng/mL；未复发组分别为162、21、25、22、9例，31.00(16.00,52.00)分，(556.46±134.64)μg/mL,(18.46±2.95)ng/mL，复发组多个半规管受累、高血压、糖尿病、中耳炎比例和DHI评分高于未复发组，VDBP、25(OH)D水平低于未复发组(P均<0.05)。

2.5 BPPV患者复发影响因素的多元Logistic回归分析 是否复发为因变量，多元Logistic回归分析显示，高血压、糖尿病、DHI评分为BPPV患者复发独立危险因素，VDBP、25(OH)D为独立保护因素(P均<0.05)。见表2。

表2 BPPV患者复发影响因素的多元Logistic回归分析

2.6 血清VDBP、25(OH)D水平对BPPV患者复发的预测价值 ROC曲线显示，VDBP+25(OH)D预测BPPV患者复发的AUC大于VDBP、25(OH)D单独预测(Z分别为3.480、3.349，P均为0.001)。见表3。

表3 血清VDBP，25(OH)D水平对BPPV患者复发的预测价值

3 讨论

眩晕是机体对空间定位产生障碍而出现的一种运动性错觉/幻觉，本体感觉系统、视觉系统、前庭系统是维持人体平衡的三个关键系统，其中前庭系统是维持平衡和感知机体与周围环境之间关系最重要器官，大多头晕/眩晕疾病皆因前庭系统通路受刺激或病变损坏导致[9]。BPPV是最常见的前庭系统头晕/眩晕，主要因前庭耳石移位引起，常引起平衡紊乱，增加患者跌倒风险，并可导致情绪和睡眠障碍，严重影响患者生活质量[7]。目前BPPV相关发病机制尚不明确。国内外学者均认可，骨质疏松症是BPPV发生危险因素。近期一项纳入177 797例骨质疏松症患者的病例对照研究发现，骨质疏松症罹患BPPV风险较正常人群增加[10]。

维生素D是一种脂溶性开环固醇样类物质，能促进肠钙吸收和骨钙沉积，进而促进骨重建，在维持钙磷稳定和骨质量中发挥重要作用[11]。维生素D缺乏可引起骨质疏松，因此推测维生素D缺乏可能与BPPV发生有关[12]。25(OH)D是维生素D的一种贮存和转运形式，可用于判定机体维生素D水平。VDBP是一种血清α2-球蛋白，主要由肝脏产生，与维生素D具有高度亲和力，可结合血浆绝大部分25(OH)D，维持维生素D水平稳定[6]。本研究结果显示，BPPV患者血清VDBP、25(OH)D水平低于对照组，提示维生素D水平降低可能参与BPPV发生。心理学评价能将眩晕主观感受量化，DHI评分通过统计患者躯体、情绪、功能对眩晕患者生活的影响评估其主观感受，已被广泛用于眩晕患者个性化治疗中[13]。我们发现轻微、中等、重度障碍组血清VDBP、25(OH)D水平依次降低，且血清VDBP、25(OH)D水平与DHI评分呈负相关，说明维生素D水平随着BPPV患者头晕或平衡障碍严重程度增加而降低，进一步提示低维生素D水平参与BPPV发生发展。目前关于低维生素D水平参与BPPV发生发展的机制尚不明确。脱落或未溶解的耳石在内耳移动时内淋巴液的流动可刺激、牵拉半规管壶腹嵴毛细胞，导致眩晕产生，这是BPPV的基础病理生理机制之一[1]。耳石由碳酸钙结晶组成，其生成需要钙参与，而钙吸收主要来源于维生素D，低水平维生素D可导致前庭内淋巴中钙稳态失衡，干扰耳石生成，导致耳石脱落[14]。多项研究证实，补充维生素D有助于提升BPPV疗效[12,15-16]。因此我们推测低维生素D水平可能通过影响耳石钙吸收而参与BPPV发生发展。反复发作是BPPV的特点之一，亦是影响患者生活质量的重要原因。我们通过对患者随访发现，241例BPPV患者1年内复发率达31.69%，说明BPPV复发率较高，同时发现复发患者较未复发患者血清VDBP、25(OH)D水平降低，并为BPPV复发独立保护因素，说明低维生素D水平还参与BPPV复发，考虑是复发患者因维生素D水平降低，耳石再次形成时缺钙而破碎、脱落进入内耳，导致BPPV再次发生。本研究结果显示，高血压、糖尿病、中耳炎是BPPV复发独立危险因素，长期高血压可导致动脉管壁增厚和管腔狭窄，导致前庭器官低灌注，影响耳石代谢甚至脱落[16]。长期高血糖可引起微循环障碍，微血管病变可导致微血栓形成和/或微血管闭塞，影响内耳血供，导致耳石脱落[17]。本研究结果显示，BPPV患者血清VDBP与25(OH)D水平呈正相关，血清VDBP、25(OH)D水平预测BPPV复发的AUC为0.789、0.779，说明二者共同参与BPPV的发生发展，并可作为BPPV复发预测指标，且VDBP+25(OH)D预测BPPV复发的AUC为0.868，说明联合检测血清VDBP、25(OH)D水平能提升BPPV复发的预测价值。

综上所述，BPPV患者血清VDBP、25(OH)D水平降低，与头晕或平衡障碍严重程度密切相关，为BPPV复发独立保护因素，可作为BPPV复发的预测指标。