王彬浩 王钊 何斌 傅国华 储慧民

心房颤动（下称房颤）是最常见的心律失常，随着年龄增长其发病率显著升高[1]。缺血性脑卒中是房颤的严重并发症之一，研究显示房颤患者脑卒中发生风险升高5 倍[2-3]。对于脑卒中高危患者，指南推荐使用口服抗凝药物（oral anticoagulation，OAC）进行预防[4]，但是部分患者存在抗凝禁忌。根据CHA2DS2-VASc 及HAS-BLED 评分，老年人群脑卒中风险及长期服用OAC 的出血风险均较高[5-6]。左心耳是血栓的主要来源部位[7]，近年来研究显示，经皮左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）可用于房颤患者脑卒中预防，且疗效与OAC 相当[8-9]。国内外多数中心采用全身麻醉下行经皮LAAC，这可能会增加围术期风险。随着手术经验的积累，近年来部分中心开始在局部麻醉下行经皮LAAC，研究显示该术式安全可行[10-12]。本研究拟观察高龄房颤患者在局部麻醉下行经皮LAAC 的安全性及有效性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1月至2018年6月在宁波市第一医院心血管内科局部麻醉下行经皮LAAC的非瓣膜性房颤患者159 例。年龄≥75 岁作为高龄，根据年龄分为＜75 岁组109 例和≥75 岁组50例。＜75 岁组男72 例，女37 例，年龄50～74（66.3±6.1）岁；≥75 岁组男33 例，女17 例，年龄75～87（79.6±2.9）岁。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）CHA2DS2-VASc 评分男性≥2 分，女性≥3 分，或HAS-BLED 评分≥3 分；（3） 具有OAC 禁忌或拒绝长期服用OAC；（4） 可耐受围术期抗凝及抗血小板治疗。排除标准：（1）瓣膜性心脏病；（2）全身麻醉下行经皮LAAC；（3）有左心房内血栓；（4）合并急性冠脉综合征，1 个月内新发脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）；（5）活动性出血疾病；（6）严重肝肾功能不全。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（批准文号：2020-R141），两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集 患者入院后采集详细病史，收集一般资料，包括是否为阵发性房颤、TIA 或脑卒中史、 出血病史、CHA2DS2-VASc 评分及HAS-BLED 评分等。CHA2DS2-VASc 评分的计算方法为：心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病、女性及年龄65～74 岁各计1 分，既往脑卒中或TIA 或血栓栓塞及年龄≥75 岁各计2 分，总分0～9 分。HAS-BLED 评分的计算方法为：高血压、肝功能异常、肾功能异常、既往脑卒中、既往出血史、服用华法林时国际标准化比值不稳定、年龄＞65 岁、使用药物（如抗血小板药、非甾体类抗炎药）及饮酒各计1分，总分0～9 分。

1.2.2 术前准备 术前72 h 内使用荷兰飞利浦公司EPIQ7C 超声仪完善经胸超声心动图及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）以除外左心房血栓，测量并记录左心房内径（left atrial dimension，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心耳口部直径最大值及左心耳深度最大值。如患者术前服用华法林，围术期不间断使用，维持国际标准化比值于2.0～3.0；如患者术前使用非维生素K 拮抗剂口服抗凝药，术前12～24 h 停药。术前至少禁食8 h。

1.2.3 经皮LAAC 患者取平卧位，消毒腹股沟区穿刺部位，局部麻醉后穿刺右股静脉和房间隔，送入递送鞘至左心耳口部，经递送鞘将猪尾导管送至左心耳尖部，行左心耳造影并测量口部直径、深度及着陆区直径。术中使用肝素维持凝血酶原激活时间250～300 s。结合术前TEE 以及术中左心耳造影测量结果，选取合适类型及规格的封堵器，包括美国波士顿科技公司Watchman 封堵器、美国圣犹达公司Amplatzer Cardiac Plug（ACP）封堵器和深圳先建科技公司LAmbre 封堵器。使用利多卡因胶浆麻醉患者口咽部，插入TEE 探头。在X 线透视及TEE 引导下放置封堵器。行牵拉试验并经递送鞘造影，结合TEE 观察封堵器的稳定性及封堵效果（残余分流≤5 mm 表示封堵满意），满足释放标准后释放封堵器。TEE 确认无新发心包积液后，拔除递送系统及鞘管，压迫止血，加压包扎，结束手术。观察术中参数，包括封堵器植入成功率、封堵器类型、手术时间、X线曝光时间、X 线曝光量及残余分流情况等。记录围术期并发症，包括死亡、TIA 或脑卒中、器械栓塞、心包积液、心包压塞、穿刺点淤斑、动静脉瘘及假性动脉瘤等。

1.2.4 术后治疗及随访 术后1 d 复查超声心动图明确是否存在新发心包积液。术后抗凝及抗血小板治疗策略：（1）非出血高危患者：使用抗凝治疗至术后45 d，抗凝药物包括华法林（芬兰奥立安公司；批号：H20110108；3 mg/ 片；根据国际标准化比值调整使用剂量）、利伐沙班片（德国拜耳医药保健有限公司；批号：J20180076；15～20 mg/ 片；15～20 mg/ 次，1 次/d）和达比加群酯（德国勃林格殷格翰公司；批号：J20171035；110～150 mg/ 粒；110～150 mg/ 次，2 次/d）。术后45 d 复查TEE，如不存在封堵器表面血栓（device-related thrombus，DRT） 及残余分流＞5 mm，则改为双联抗血小板治疗[阿司匹林（德国拜耳医药保健有限公司；批号：J20130078；100 mg/ 片；100 mg/ 次，1 次/d）联合氯吡格雷（法国赛诺菲制药有限公司；批号：J20180029；75 mg/ 片；75 mg/ 次，1 次/d）]至术后6 个月，而后改为单联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg，1 次/d，或氯吡格雷75 mg，1 次/d）。如TEE 提示DRT 或残余分流＞5 mm，延长抗凝时间，定期复查TEE，直至DRT 消失或残余分流≤5 mm。（2）出血高危患者：使用双联抗血小板治疗，术后45 d 复查TEE，如未发现DRT 及残余分流＞5 mm，则双联抗血小板治疗至术后6 个月，而后改为单联抗血小板治疗。如TEE 提示DRT 或残余分流＞5 mm，改为抗凝治疗，定期复查TEE，直至DRT 消失或残余分流≤5 mm。记录术后OAC 和双联抗血小板治疗情况、TEE 随访、DRT 及残余分流等情况。比较两组临床结局事件，主要包括死亡、TIA 或缺血性脑卒中、脑出血及胃肠道出血等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及超声心动图参数比较见表1。

由表1 可见，≥75 岁组CHA2DS2-VASc 评分高于＜75 岁组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组其他指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料及超声心动图参数比较

2.2 两组患者经皮LAAC 参数比较 见表2。

由表2 可见，152 例（95.6%）患者成功植入左心耳封堵器，两组各手术参数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者经皮LAAC 参数比较

2.3 两组患者随访结果比较 ＜75 岁组封堵器植入成功者为103 例，≥75 岁组为49 例，封堵器植入成功者进入随访。两组TEE 复查中位时间为术后48（44，55）d，中位随访时间为522（250，755）d。＜75 岁组发生DRT 的患者术后早期自行停用OAC。≥75 岁组发生DRT 的患者术后使用双联抗血小板治疗，2 例患者均予达比加群抗凝治疗，1 个月后复查TEE 提示DRT 消失，均未发生血栓栓塞事件。＜75 岁组出现结局事件的4 例患者住院治疗后均好转出院。≥75 岁组出现缺血性脑卒中的1 例患者住院治疗后好转出院，出现脑出血的1 例患者于本院重症监护病房住院4 d 后死亡。两组患者随访结果比较见表3。

由表3 可见，术后两组OAC、双联抗血小板治疗比例、TEE 随访比例、DRT 发生率、残余分流及临床结局事件发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果比较

3 讨论

目前多数中心在深度镇静或全身麻醉下行经皮LAAC，需要气管插管及专业麻醉医师，在增加住院费用的同时，还会增加心血管疾病患病风险。Hemam 等[13]比较了局部麻醉和全身麻醉下行经皮LAAC 的费用及手术各环节所需时间，由于避免了全身麻醉相关费用，局部麻醉组专业费用更低。但由于局部麻醉组患者使用心腔内超声引导手术，故住院总费用与全身麻醉组类似。此外，局部麻醉组开始麻醉至穿刺时间以及完成封堵至出手术室时间较全身麻醉组更短，有利于手术室管理。研究显示大部分全身麻醉的患者术后出现QT 间期延长[14-15]，而QT 间期延长是恶性心律失常及心源性猝死的独立预测因子[16]。Bakker 等[17]发现全身麻醉会增加患者心肌梗死、心力衰竭以及心源性猝死等心血管事件发生率。此外，全身麻醉还会增加患者老年痴呆发生风险[18]。

随着手术经验的不断积累，部分中心开始开展局部麻醉下行经皮LAAC。目前，多数局部麻醉下行经皮LAAC 的研究使用心腔内超声引导手术以避免TEE 监测给患者带来的不适感[13，19]。但是，心腔内超声需要经验丰富的医师进行操作及术中评估，且目前心腔内超声价格较高，会增加患者住院费用。国外学者尝试仅在X 线引导下行经皮LAAC，结果显示安全性及有效性良好[10，20]。但经皮LAAC 术中有时需要回收或者更换封堵器，缺乏超声的引导可能会影响术者及时做出决策。此外，X 线透视下评估封堵器位置及残余分流情况存在一定局限性。因此，TEE在经皮LAAC 中仍不可或缺。本中心对手术过程进行精简，术者结合术前TEE 测量结果及术中左心耳造影结果选取封堵器类型及规格，封堵器放置到位后再进行TEE 评估，插入TEE 探头前使用利多卡因胶浆麻醉口咽部减轻患者不适感，TEE 评估封堵器位置理想后再释放封堵器，该术式安全性及有效性良好[11-12]。本研究发现在高龄人群中，患者对于手术耐受程度较好，均可配合完成TEE 评估，且基本不影响术者操作。

本研究中≥75 岁组手术成功率高，围术期并发症发生率低，均为穿刺部位并发症，提示安全性较好。PROTECT-AF 研究中DRT 的发生率为4.2%，术后45 d、6 个月及12 个月DRT 比例分别为1.4%、3.9%和2.5%[21]。EWOLUTION 研究中DRT 发生率为3.7%，随访1年后缺血性脑卒中及大出血事件发生率分别为1.1%和2.6%[22]。本研究中≥75 岁组的DRT 发生率为2.2%，TIA 或缺血性脑卒中和大出血（脑出血及胃肠道出血）发生率均为2.0%，与既往研究相近，提示预防脑卒中有效性良好。

综上所述，高龄房颤患者在局部麻醉下行经皮LAAC 是安全、可行的。本研究是单中心临床研究，样本量较小。此外，本研究围术期并发症及临床结局事件发生例数较少，故未根据不同封堵器类型对患者进行亚组分析，局部麻醉下植入不同类型封堵器的安全性及可行性是否存在差异尚不明确，有待大样本多中心临床研究进行验证。