张卫东，乔明刚 (蓬莱市人民医院检验科,山东蓬莱 265600)

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），简称心衰，是因心脏功能异常引发的心脏循环障碍的一类症候群，也是各种心脏疾病发展到终末期的主要表现[1]。有文献报道，CHF 多发于老年人群，目前我国CHF 患者数量以每年50 万的速度递增[2-3]。CHF 患者容易出现各类心律失常现象，而心律失常可引发不同程度的动脉血流量减少，从而加重CHF 病情进展。CHF 并发心律失常患者多预后较差，寻找有效评估此类患者病情方式并及时干预对改善预后具有重要意义。目前已经发现血清血管生成素2（Angiopoietin 2，Ang-2）[4]，胱抑素C（Cystatin C，Cys C）[5]，超敏C 反应蛋白/前清蛋白（hypersensitive C-reactive protein / prealbumin，hs-CRP/PAB）比值[6]可分别反映机体血管内皮功能、炎症反应和营养状况，此均为影响CHF 患者预后的相关因素。本次研究以我院收治的117 例患者为研究对象，探究血清Ang-2，Cys C 和hs-CRP/ PAB 比值对患者预后的评估价值，以期为临床诊疗提供一定参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月～2020年1月我院收治的117 例老年CHF 并发心律失常患者，纳入标准：①确诊为CHF，并伴随心律失常，如房颤，室性符合美国心脏病学院/美国心脏病学会（American College of Cardiology / American College of Cardiology，ACC/AHA）制定的诊断标准[7]；②年龄≥65 岁；③患者知情并签署知情同意书。排除标准：①肺栓塞引发的心力衰竭；②既往存在甲状腺疾病、胶原病等；③并发恶性肿瘤、全身严重感染、肝肾功能障碍；④临床资料不全。入选患者按照心功能分级（NYHA）[8]分为NYHA Ⅱ组（n=34），NYHA Ⅲ组（n=52），NYHA Ⅳ组（n=31），其中NYHA Ⅱ组，男性20 例，女性14 例，年龄72.36±6.82 岁，BMI 23.56±2.14kg/m2；NYHA Ⅲ组，男性33 例，女性19 例，年龄72.45±7.06 岁，BMI 23.22±2.21kg/m2；NYHA Ⅳ组，男性18 例，女性13 例，年 龄73.19±7.24 岁，BMI 23.47±2.08kg/m2；另选同期体检健康人员37 例作为健康对照组，其中，男性22 例，女性15 例，年龄72.08±7.82 岁，BMI 23.15±2.38kg/m2。各组患者性别、年龄、BMI等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 仪器与试剂 仪器：全自动生化仪（贝克曼库尔特AU5800 型）。试剂：Ang-2 的ELISA 检测试剂盒（上海纪宁实业有限公司），BNP 化学发光检测试剂盒（南京基蛋生物科技有限公司），CysC，hs-CRP，PAB 免疫比浊试剂盒（宁波美康生物科技股份有限公司）。

1.3 方法 收集受试者一般临床资料，如性别、年龄、并发症等，入院时抽取患者空腹静脉血，采用全自动生化仪（AU5800 型）检测血清Ang-2，CysC，hs-CRP，PAB 和脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，其中Ang-2 水平采用ELISA法测定；BNP 采用化学发光微粒子免疫检测法检测；Cys C，hs-CRP 和PAB 采用免疫比浊法检测，并计算ln(hs-CRP/PAB)值。患者出院后随访6 个月，以出现心衰复发或心源性猝死作为预后不良，建立受试者工作曲线（receiver operating curve，ROC）分析Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 对患者出现预后不良的诊断价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件包统计数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman 或Pearson 检验分析血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB与BNP，左心室射血分数（lefe ventricular ejection fraction, LVEF）、NYHA 分级相关性，绘制ROC曲线分析各血清指标对预后的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清指标及LVEF 比较 见表1。CHF 患者血清Ang-2，CysC，hs-CRP/PAB，BNP高于对照组，LVEF 低于对照组，以上指标在不同NYHA 分级患者之间差异均有统计学意义（均P<0.001）。与健康对照组比较，NYHA Ⅱ组、NYHA Ⅲ组和NYHA Ⅳ组Ang-2，Cys C, BNP, In(hs-CRP/PAB), LVEF%差异均有统计学意义（均P<0.05）。与NYHA Ⅳ组比较，NYHA Ⅱ组、NYHA Ⅲ组Ang-2,Cys C, BNP, In(hs-CRP/PAB),LVEF%差异均有统计学意义（均P<0.05）。

表1 各组血清指标及LVEF 比较

2.2 血 清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 与BNP，LVEF，NYHA 分级相关性 Pearson 相关性分析显示，血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 与BNP呈正相关（r=0.635，0.448，0.649，均P<0.001），与LVEF 呈负相关（r=-0.571，-0.645，-0.627，均P<0.001），Spearman 相关性分析显示，血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 与NYHA分级呈正相关（r=0.713，0.633，0.584，均P<0.001）。

2.3 不同预后患者血清Ang-2，CysC，hs-CRP/PAB 比较 见表2。预后不良患者血清Ang-2，Cys C 和hs-CRP/PAB 高于预后良好患者，差异具有统计学意义（均P<0.05）。

表2 不同预后患者血清Ang-2，CysC，hs-CRP/PAB 比较

2.4 血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 对患者预后的诊断价值 见表3。绘制血清Ang-2，Cys C 和hs-CRP/PAB 预测预后的ROC 曲线，其AUC 分别为0.713，0.737 和0.670，联合检测的AUC 为0.860。

表3 血清Ang-2，CysC，hs-CRP/PAB 对患者预后的诊断价值

图1 血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 诊断 预后不良的ROC 曲线

3 讨论

CHF 是一种进行性病变，在疾病发展过程中可并发不同类型的心律失常，如房颤、室性早搏、室性心动过速等，可占心源性猝死患者的40%～50%[9-10]。CHF 在病情变化过程中涉及全身多个脏器和多个系统的复发病理生理变化过程，如心肌过度重构、炎性反应和神经体液紊乱等，但其中病理过程及调节机制并未完全研究清楚[11-12]。目前临床上也缺乏能有综合评估此类患者病情的检测指标[13]，因此寻找能方便有效评估病情及预测预后指标对辅助临床诊疗具有一定意义。各病例组血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB和BNP高于对照组，LVEF低于对照组，血管内皮功能损伤可造成心血管系统的自我代偿能力和损伤修复能力的下调，是心血管疾病发展过程中的重要病理变化[14]。本次研究发现，Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 和BNP 均在CHF 并发心律失常患者中高表达，且与病情严重程度相关。Ang-2 是一种重要的血管生成素，可通过破坏内皮细胞完整从而影响血管的形成和重建。已有研究发现CHF 患者血清Ang-2 水平明显升高，但在CHF 并发心律失常患者中研究较少[15]。Cys C 是一种反映肾小球滤过功能的常用指标，还能通过介导炎症反应、损伤血管内皮细胞功能间接参与心血管疾病的发生[16]。此外，肾功能损伤患者多伴有肾素、血管紧张素和醛固醇升高，可进一步促进心脏结构重塑，引发新房心室纤维化、增生肥大等病理变化[17-18]。hs-CRP是机体中常见的急性炎症反应指标，同时也是预测心力衰竭、心肌梗死、动脉粥样硬化等多种心血管疾病预后的重要参考指标；PAB 具有胸腺活性，可反映机体免疫水平和营养状态，而hs-CRP/PAB 比值与心力衰竭发生密切相关[19-20]。CHRISTIE 等[21]研究发现，hs-CRP/PAB 对诊断CHF 的发生和病情评估具有较好的临床应用价值，且与患者血压、常见心肌损伤标志物（cTnT，BNP）等呈正相关。本次研究中CHF 并发心律失常患者血清hs-CRP/PAB水平较高，且hs-CRP/PAB 与患者病情严重程度相关，原因可能为CHF 病情变化过程中，射血功能降低和收缩前后负荷增大会引发神经体液系统发生较大变化，BNP 作为心室肌细胞分泌的活性多肽，能够调节水钠重吸收，增加循环血量，从而对CHF病情起到自身代偿作用。还有研究认为，高水平Ang-2，Cys C 和hs-CRP/PAB 可能通过影响BNP水平加重神经体液紊乱程度，造成心肌间质中胶原沉积和降解异常，进而促进心肌重构和加重心功能恶化[22]。此外，预后不良患者血清Ang-2，Cys C和hs-CRP/PAB 明显偏高，且其预测预后的AUC分别为0.713，0.737 和0.670，均具有一定临床应用价值，而联合检测的AUC 为0.860，对老年CHF并发心律失常患者发生心衰复发或心源性猝死具有较好的临床应用价值，可对临床诊疗起到一定辅助参考作用。

综上所述，血清Ang-2，Cys C 和hs-CRP/PAB可反映老年心律失常型心衰患者病情严重程度，且对患者预后具有一定的预测价值。