林梦月，陈亚梅，朱晓萍，施雁，金爱萍，王丽雅，吴茜，贾俊婉

(1.同济大学医学院 护理系，上海 200092；2.同济大学附属第十人民医院 护理部，上海 200072；3.同济大学附属第十人民医院 神经内科；4.同济大学附属第十人民医院 肾内科；5.同济大学附属第十人民医院 胃肠外科；6.同济大学附属第十人民医院 消化内科)

个案管理是连续性照护模式，包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务的合作性程序，通过与患者的交流并协调可利用的资源来满足个人的健康需求[1]。个案管理在改善慢性病患者心理行为结果、客观临床指标和卫生服务利用结果有重要作用[2-3]。个案管理师在个案管理中发挥着重要主导作用[4]。目前，个案管理师主要由护理人员担任[5]。护士个案管理师有助于弥合从零散护理到有效护理的差距[6]。而个案管理模式已被证明是治疗慢性病疾病的有效护理协调方法[7]。当前，该管理模式在我国内地尚处于起步阶段，个案管理师的培训、管理尚不统一，个案管理实践呈现点状分布，经验有限。本院于2020年依托慢性病管理中心，正式设立12个专病个案管理师岗位，采用护理部垂直管理的个案管理师岗位管理模式，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 个案管理师岗位的设置

1.1.1 确定任职资格 本科及以上学历；护师及以上职称；N2及以上能级；有护士执业证书，在注册有效期内；从事专科疾病护理工作5年及以上；完成健康管理师的相关理论与实践技能培训并考核合格；……