汪晓玲, 万代红

(湖北省黄石鄂东医疗集团市中心医院手术室, 湖北 黄石 435000)

护理电子病历是计算机技术应用于临床护理工作中一种记录工作的信息系统[1]。 手术室护理病历是记录手术患者在围手术期评估、护理措施和手术相关信息的护理文书, 要求记录准确、及时、完整。

我院是综合性三级甲等医院, 2018年通过国际电子病历HIMSS 7级评审, 同年被授予“国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等”、通过了电子病历系统功能应用水平六级评审。 电子病历系统六级中整体要求在药疗、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理, 并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控[2]。

我院现有手术间26间, 手术室护士70人, 月手术量约3000台, 三四类手术占64.32%。 手术室在实施手术患者诊疗服务时已完全实现无纸化管理, 各信息扫码闭环覆盖率达到95%以上。 但是手术室在实现高度无纸化和闭环管理后, 从纸质病历过渡到护理电子病历过程中, 出现一些新的电子护理病历质量问题, 如病历不完整、填写错误、归档不及时等, 造成护理病历质量下滑, 甚至会导致潜在的医疗风险。 针对手术室护理病历质量问题我们通过运用PDCA 循环法进行持续改进, 并取得了良好的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

手术室一般护理病历包括: 手术室与病区、ICU、急诊、复苏室护理单元患者交接单、手术护理记录单、手术器械清点单、局麻患者手术护理单(含术中……