周岱翰

广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

《伤寒杂病论》为汉代医学家张仲景所著，到了宋代才渐分出《伤寒论》和《金匮要略》二书。《伤寒论》是论述外感热病辨治的专著，《金匮要略》则是古代中医治疗杂病的典范。《伤寒杂病论》乃我国最早的理论联系实践的临床诊疗专书，针对外感病和杂病的病因、症状、传变和治则，使理法方药贯穿于一体，对临床各科的诊治产生普遍的指导作用，同样促进了中医肿瘤学的学术发展。

1 《伤寒杂病论》辨治癌症

1.1 突出整体观念与辨证论治特色

《伤寒杂病论》倡导整体观念，体现在基本理论和临床辨治各个方面，以脏腑经络学说为基本论点，强调“治病必求于本”和“治未病”，提出“千般疢难，不越三条”，重视内因的主导作用，立足“治未病先安未受邪之地”，以顾护整体的正气，仲师以人为本的整体观念，对中医肿瘤学的学术发展有重要的指导作用。中医治癌重视“得病的人”，与现代肿瘤学强调“人得的病”（依赖物理、化学等诊疗手段），形成鲜明的对比。中医肿瘤学的整体观认为人是一个有机整体，人与环境之间存在天然不可分割的联系，即人体本身的统一性和人与自然环境、社会环境的统一性。中医的整体观认为发生于身体局部的癌瘤都与其全身阴阳失衡、内脏功能失调有关，是全身病变的局部表现，再以患者的生理、病理过程，即证候为靶点，通过四诊进行精确的辨证，再立法拟方选药，因此，整体观念和辨证论治是中医肿瘤学鲜明的特色。

辨证论治是经方临床运用的普遍准则，以六经辨证为纲，以八纲辨证为目来明确病机（疾病发生的机理，包括病因、病性、病位），而不拘于病名（哪一种肿瘤）。广义的辨证论治包括辨病与辨证的论治，诊断以辨病为先，以病为纲，面对复杂的病状，通过辨病将辨证局限于某一疾病之中，减少了辨证的盲目性；证候是由疾病派生，从病辨证，可使辨证更加深入和具体。同一癌症在不同患者的发生发展和临床表现迥异，通过辨证论治，如同量体裁衣，得到相应的理法方药治疗。辨证论治强调时空概念。《伤寒论·太阳病篇》第4条言：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。六经的传变，既是从时间的顺序，也是由表到里的空间体现。辨证论治倡导辨病与辨证相结合。仲师既重视辨病，又重视辨证，《金匮要略》从第二篇至第二十二篇均以某某病脉证并治作篇名，在具体内容的论述中，也是辨病与辨证相结合，病是客观存在于脏腑经络的具体损害，证是病反映于外在的表现，《金匮要略》常常以主证、主脉、病位来辨病，肿瘤临床中又常以某药对某癌有较好疗效而持续应用作为辨病用药；辨证则是通过四诊了解病因病机和临床特征来实现，倡导病脉证治结合，相得益彰。

1.2 《伤寒杂病论》指导中医肿瘤学辨证论治

中医古籍讨论癌瘤论治与方药的篇章如汗牛充栋，而对于肿瘤本病和兼症的辨证论治规范则成熟于《伤寒杂病论》。仲师提出“观其脉证，知犯何逆”指导中医肿瘤临床。“观其脉证”指通过四诊收集各种临床资料。《伤寒论》开宗首论辨脉法，以脉象了解阴阳消长与邪正盛衰，并以四时平脉、五行相克辨疾病逆顺与生死预后共79条经文论述。《金匮要略·疟病脉证并治第四》载“师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也。”重视以脉象结合望闻问切四诊，通过突出主证并参会兼证，确立治则治法。“知犯何逆”是一个思维和辨明病机、病位并落实在脏腑的诊断过程。伤寒六经病包括病因、病机、脏腑，六经病（太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病）实质指的是证，这里的证不同于“症”，亦不同于现代的“病”，而是患者病后出现的具有一定特征的症状组合（症候群），并有脏腑基础，太阳病以肺为主，病在肌表；阳明病突出“胃家实”，病在胃、肠；少阳病在半表半里，病在肝、胆；太阴病脾阳虚；少阴病心肾阴虚；厥阴病肝经虚寒。辨证论治关键就是抓住主证的病机进行治疗。《伤寒论》条文多是某某汤主之，是以某种病机为主的汤证，柯韵伯谓：“仲景之方，因证而设，见此证使用此方，是仲景活法。”以方证统病，如肾炎水肿及风湿性心脏病水肿，辨证属肾阳虚者，皆以真武汤主之。临证论治癌症，亦以病机统各类癌症，既明确不同癌症的病理检查，又不以病名而硬套方证[1]。

《金匮要略》对于中医肿瘤病证（包括胃癌、食管癌等）有深刻的论述。《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治第十一》谓：“积者脏病也，终不移；聚者腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》谓：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”在妇科肿瘤和带下病的辨治中阐明病理，反对迷信，《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》谓：“妇人之病……血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚……或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神”。对于腑实而无法内服方药通便祛邪，则开创了中医直肠给药的先河。《伤寒论·阳明病篇》第233条谓：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”。

2 经方治疗肝癌举隅

原发性肝癌因病情险恶而号称癌王，在中医古籍中属“癥瘕”“肝积”的范畴，当前治疗以早期手术较好，然而肝癌起病隐匿，就诊时多数为中晚期，故预后极差，2015年我国公布肝癌5年生存率仅10.1%。中医药可作为肝癌手术、局部治疗、放疗、化疗的辅助治疗，更适合中晚期患者的姑息性治疗。

经方论治肿瘤，具体运用包括汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，常常以法为纲，方随法用，一方之用代表了一法之意，如清热解毒法中，肝癌发热、胆管梗阻，里热炽盛用白虎汤合茵陈蒿汤；活血化瘀法中，肝癌结块、“内有干血”用大黄䗪虫丸；除痰散结法中，肝癌日久，肝横凌脾，胃气上逆用小柴胡汤合大半夏汤；扶正补虚法中，肝癌晚期，正不胜邪，“虚劳里急，诸不足”者，用黄芪建中汤或薯蓣丸。

2.1 经方运用于肝癌临床

2.1.1 小柴胡汤（《伤寒论·太阳病篇》第96条，《伤寒论·少阳病篇》第266条）

组成：柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣。

功效：和解少阳，疏肝利胆。

主治：邪入少阳，胆火内郁，寒热往来，口苦目眩，心烦喜呕等。

运用：肝癌肝胆郁热、肝热血瘀者，或肝癌化疗、靶向治疗、介入性治疗后出现上症者。

2.1.2 大柴胡汤（《伤寒论·太阳病篇》第94条、第103条；《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》）

组成：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大黄、大枣。

功效：和解少阳，通下热结。

主治：少阳胆火郁结，兼阳明燥热里实。胸胁苦满，或寒热往来，脘胀痞满，呕吐烦躁，大便秘结，或便下臭秽不畅。

运用：肝癌肝热血瘀，上腹肿块硬实，胃脘胀痛，纳呆欲呕，或化疗后大便秘结者。

2.1.3 下瘀血汤（《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》）

组成：大黄、桃红、䗪虫。

功效：活血化瘀，攻下破结。

主治：产后恶露不下或妇女闭经，腹中干血，腹痛固定，腹中结块拒按。

运用：肝癌肝热血瘀或肝胆湿热，躯体偏实者，腹部肿块硬实、疼痛、大便干结者，亦用于肝硬化、脾肿大的辅助治疗。

2.1.4 茵陈蒿汤（《伤寒论·阳明病篇》第236条、第260条）

组成：茵陈蒿、栀子、大黄。

功效：清热祛湿，利胆退黄。

主治：阳明病湿热发黄，湿热郁蒸肝胆，兼阳明腑实，发为阳黄，身目黄如橘子，小便色深黄，或口渴、发热、大便结。

运用：肝癌肝胆湿热，全身黄疸，见于癌瘤坏死，癌块梗阻胆管、肝胆道炎症感染者。

2.1.5 真武汤（《伤寒论·阳明病篇》太阳病第82条）

组成：附子、茯苓、白术、生姜、芍药。

功效：温肾健脾，利水消肿。

主治：肾阳虚衰，水气泛滥，脾阳缺肾阳温养则运化无力，腹痛腹胀，小便不利，四肢浮肿重坠，疲乏纳呆，或呕吐便溏。

运用：肝癌脾肾亏虚，腹胀腹水，四肢浮肿或干瘦，或适应于肝癌晚期，肝功能损害致肝肾综合征的腹水少尿，兼黄疸则与茵陈蒿汤合方。

2.1.6 大黄䗪虫丸（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》）

组成：大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、䗪虫。

功效：祛瘀消积，缓中补虚。

主治：虚劳病日久正虚消瘦，血脉不通，瘀血久蓄成“干血”，阻滞气机，脾失健运，纳呆腹痛，肌肤干涩或瘀斑。

运用：本方是常用而著名的丸剂成药，使用方便，可作肝癌各个病期的辨病用药，以消散瘀肿，控制癌瘤，常配合其他经方辨证运用。

2.1.7 鳖甲煎丸（《金匮要略·疟病脉证并治第四》）

组成：鳖甲、煅灶灰、大黄、赤硝、桃仁、蜣螂、䗪虫、鼠妇（地虱）、蜂窠、丹皮、紫葳（凌霄花）、乌扇（射干）、葶苈子、石韦、瞿麦、柴胡、黄芩、桂枝、干姜、半夏、厚朴、人参、阿胶、芍药。

功效：软坚散结，攻补兼施。

主治：疟邪借血依痰，结成痞块，居于肋下，而成疟母，疟母即腹中癥瘕。本方寒热并用，攻补兼施，除痰化瘀，散结消癥。

运用：本方同为著名经方丸剂成药，服用便捷，亦用于肝癌全病程的辨病治疗，对肝癌肝硬化，肝纤维化及凝血功能异常有调控治疗作用，治疗肝癌肝脾肿大，痰瘀胶结（常可触及较大肿块），大黄䗪虫丸则用于肝癌肝脾肿大，干血瘀结者。

2.1.8 炙甘草汤（《伤寒论·太阳病篇》第177条）[2]

组成：炙甘草、生姜、大枣、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦冬、麻仁、清酒。

功效：滋阴养血，通阳生脉。

运用：肝癌重症，病情危重，黄疸腹水贫血或消化道出血后心功能不全，短气脉微；或肝癌日久，消瘦无力，纳少短气，心悸怔忡，脉率不整或如雀啄者。

2.2 肝癌治验案例

梁某某，男，77岁。患者于2016年4月29日因“进行性消瘦1年余，伴腹胀腹痛2周”就诊。患者既往乙肝病史20余年，定期复查AFP。2015年11月查AFP 91.13μg/L。2016年3月复查AFP 508.5μg/L，查MR示：①肝右叶多发结节，较大者为2.0 cm×2.8 cm，考虑多灶型肝癌或肝右叶下段肝癌并肝右叶多发转移相鉴别；②肝右静脉癌栓，并部分累及下腔静脉，伴肝右叶淤血（见图1）。2016年4月复查AFP 776.5μg/L。为求进一步治疗前来就诊，症见：腹胀腹痛，口干，纳差，眠可，大便日2次，质稀，小便黄，舌黯红，苔黄，脉弦。中医诊断：肝积，肝热血瘀证；西医诊断：原发性肝癌（Ⅳ期）。治宜清肝利胆、化瘀消癥，用下瘀血汤为主方，合蛇莓、红豆杉等辨病中药。处方：土鳖虫6 g，蛇莓30 g，桃仁15 g，半枝莲30 g，红豆杉3 g，莪术20 g，制何首乌20 g，熟党参30 g，冬凌草30 g，关黄柏15 g，大黄15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，共30剂。并送服小金丸、槐耳颗粒、安康欣胶囊以解毒散结、益气养肝。2016年5月二诊至2016年7月1日三诊：患者纳眠可，二便调，时咳嗽，痰少，舌淡红，苔白腻，脉滑弦。继续予前法，以下瘀血汤合小柴胡汤加辨病中药加减，处方：土鳖虫6 g，桃仁15 g，蛇莓30 g，红豆杉3 g，半枝莲30 g，柴胡15 g，黄芩15 g，葶苈子20 g，党参30 g，白芍15 g，冬凌草30 g，甘草6 g，每日1剂，水煎服，共30剂。口服化癥回生口服液（与鳖甲煎丸处方及功效近似）。四诊至十诊（2016年7月至2017年2月），患者无明显不适，体重较初诊时增加7 kg，辨证仍为肝热血瘀，仍予小柴胡汤合下瘀血汤为主方随证加减，中成药同前。2017年2月至3月25日十一、十二诊，症见：精神佳，纳眠可，大便调，小便黄。复查：AFP 209.1 ng/m l，CA199 35.99 U/ml，肝肾功能未见异常。CT示：①肝硬化；②肝右叶病灶（其中较大的病灶直径约为2.16 cm），考虑原发型多灶结节型肝癌，肝S2段病灶，子灶未排；③肝右静脉血栓与癌栓相鉴别（见图2）。十三诊至二十三诊（2017年4月至2018年3月），期间治疗欠连续性，随证加减清肝利胆、健脾补肾中药（口服鳖甲煎丸）。2018年4月26日二十四诊，症见：双下肢凹陷性水肿，纳差，眠可，大便日4～5次，质烂，小便量少。舌红，苔黄厚干，脉沉滑。证型已变，毕竟高龄体虚，病重邪进，证属肝盛脾虚，治拟清肝利胆、健脾益肾，处方：女贞子20 g，龙葵30 g，桃仁20 g，半枝莲30 g，红豆杉3 g，预知子30 g，王不留行30 g，盐巴戟天20 g，淫羊藿15 g，熟党参30 g，茵陈30 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，共20剂。中成药改槐耳颗粒为金匮肾气片。2018年5月14日二十五诊，症见：患者双下肢同前，乏力，不思饮食，大便溏，小便短，舌苔白干，脉细弱。予收入院治疗，复查：AFP 52 147.00 ng/m l，肝功能有明显损害。CT提示：①考虑弥漫性肝癌，肝右静脉血栓；②肝硬化（见图3）。结合患者症状、体征、实验室检查及影像学结果，考虑患者病情进展，西医治疗上予护肝等对症治疗。中医辨证为阳虚水泛，选用五苓散为主方，处方：茯苓20 g，桂枝20 g，淫羊藿20 g，猪苓20 g，黄芪30 g，盐巴戟天20 g，半枝莲30 g，龙葵20 g，白英30 g，大黄15 g，炒枳壳30 g，炙甘草10 g。至5月下旬，患者症状好转后出院，半月后安详故去。

图1 2016年3月11日梁某MR图像

图2 2017年3月28日梁某CT图像

图2 2018年5月15日梁某CT图像

按语：患者为高龄男性，晚期肝癌，因长期病毒性肝炎致肝硬化并发肝癌，就诊时为原发性肝癌（Ⅳ期），肝内转移并门脉癌栓，肝功能损害，纳差腹胀，明显消瘦，患者了解本病的严重性和预后，但仍坚持仅用中医药治疗并乐意接受其结果，本例患者全程突出《伤寒杂病论》方证相应辨治，仅用中医，未用西医放化疗等，以经方下瘀血汤、小柴胡汤、鳖甲煎丸辨证加减配合抗癌中药辨病治疗，取得满意的疗效。在初诊邪热炽盛、肝火燔灼的一年中，下瘀血汤、小柴胡汤合抗癌中药清肝利胆、控制癌块。从2016年4月至2017年3月，癌块稍为缩小，AFP下降（776.5μg/L→209.1μg/L），体重增加7 kg。随后的一年中，体质渐差，时有合并肺部感染，证型从肝热血瘀渐变为肝盛脾虚，经方辨证渐加入肾气丸、五苓散、鳖甲煎丸随证加减，体现经方治癌不拘病名、辨识病机的规矩。仲师倡导辨病与辨证结合，本例选辨病的抗癌中药与经方辨证同治，使患者带瘤生存2年，并获得较好的生活质量[3]。

3 结语

《伤寒杂病论》成书千余年来的临床实践对后世医学产生巨大的影响，其学术思想对临床各科产生普遍的指导作用。运用现代医学先进的研究手段，揭示和开发经方的适应范围和临床疗效，扩大应用于肿瘤防治的不同阶段（如本病治疗、兼症治疗、配合放射或化学药物治疗、康复治疗、癌前防治等）进行探索和验证，将能使仲景学说对中医肿瘤的学术发展作出更大的贡献。