牛少辉 熊海燕 栗 媛

(郑州大学第二附属医院心血管内科，河南省郑州市 450000)

目前急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的临床治疗原则是短期内恢复冠状动脉通畅、恢复动脉血流再灌注，改善临床预后。急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)作为AMI的一种有效治疗手段，其效果受到众多学者肯定[1-2]。但多数患者入院时，发病时间已经超过12 h，此类患者是否可采用急诊PCI仍受到争议，而选择择期PCI治疗的患者，对左心室重构及预后的获益也存在争议。其原因主要是AMI患者发病时间越长，病情持续进展，心功能持续下降，死亡率极高，因此采用择期PCI治疗的利弊仍值得探究[3]。故本文回顾分析80例AMI患者的临床资料，比较急诊与择期PCI对左心室重构及血清学指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年6月我院收治的80例AMI患者的临床资料。患者均为首次发病，AMI发病12h内未行静脉溶栓治疗；符合《2015 急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中AMI相关标准；患者治疗前后检查、诊治等资料完整；排除合并心脏瓣膜病、扩张型心肌病、先天性心脏病、风湿免疫系统疾病、恶性肿瘤等疾病患者。按手术时机将患者分为两组，急诊组40例，其中男26例，女14例；年龄45～75(61.81±6.24)岁；高危因素：高血压19例，糖尿病15例，高血脂6例。择期组40例，其中男24例，女16例；年龄45～75(62.05±6.20)岁；高危因素：高血压20例，糖尿病13例，高血脂7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 急诊组 行急诊PCI治疗。患者入院后口服阿司匹林肠溶胶囊(大连奇运生制药有限公司，国药准字H21023852)300 mg，氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20130083)300 mg。及时予以心电图、胸部X线片、实验室检验等常规检查。患者取平卧位，右侧桡动脉作为穿刺点，行Seldinger法穿刺，置入动脉血管鞘，沿鞘管注入肝素3 000 U。经血管鞘置入造影导管至冠状动脉开口，推注造影剂。在冠脉造影检查下，明确动脉梗死病变位置，推送引导丝至冠状动脉，确定血管情况，沿导丝置入球囊进行扩张，随后置入支架并进行扩张，再送入球囊至支架处，形成扩张成型支架。再次检查病变冠脉无残余狭窄后，退出球囊、导丝及导管，若手术远端血流为TIMI 3级，则确定手术成功。

1.2.2 择期组 行择期PCI治疗。入院后及时采用常规治疗，即营养心肌、降压、降脂等，皮下注射低分子肝素钠注射液(深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056846)4 000 U， 2次/d，2周后行PCI。手术方法同急诊组。两组患者术后均常规予双联抗血小板、抗凝等药物治疗。

1.3 观察指标 (1)左心室重构相关指标：两组患者于术前、术后1个月行彩色多普勒超声检查，测量左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(2)血清学指标：术前及出院时抽取两组患者肘静脉血3 mL，离心5 min，3 000 r/min，采用电化学发光免疫分析系统检测患者血清氨基末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)及肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)水平。对于不同年龄段患者提示有心衰风险的NT-proBNP水平：<50岁为>450 ng/L；50～75岁为>900 ng/L；>75岁为>1 800 ng/L。cTnI正常值为0～0.3 ng/mL，心肌梗死者cTnI值是正常值上限的2倍。(3)比较两组患者术后30 d不良心血管事件(心绞痛、再发心肌梗死、心衰等)发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。计量数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 左心室重构相关指标比较 术前，两组患者LVEDD、LVESD、LVEF指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后1个月，急诊组LVEDD、LVESD较术前缩小，LVEF较术前升高，差异有统计学意义(均P<0.05)；择期组LVEDD较术前缩小，LVEF较术前升高(均P<0.05)，但LVESD与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，急诊组LVEDD、LVESD小于择期组，LVEF高于择期组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的左心室重构相关指标比较 (x±s)

2.2 血清学指标比较 术前，两组患者血清NT-proBNP、cTnI水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。出院时，两组患者血清NT-proBNP、cTnI水平均较术前降低，且急诊组低于择期组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的血清学指标比较 (x±s)

2.3 术后30 d不良心血管事件发生率比较 术后30 d，急诊组不良心血管事件发生率为5.0%(2/40)，为2例心绞痛患者；择期组不良心血管事件发生率为27.5%(11/40)，其中6例心绞痛、3例心衰、2例再发心肌梗死，差异有统计学意义(χ2=5.878，P=0.015)。

3 讨 论

AMI是目前危害人类身心健康的常见危急重症心血管疾病，是因冠状动脉斑块破裂诱发急性血栓并阻塞冠状动脉，致心肌组织急性坏死，甚至诱发心力衰竭、心源性休克及猝死[5]。PCI作为治疗AMI的重要手段，可有效恢复冠状动脉血流通畅，维持正常的心肌灌注，防治心肌坏死，保护心脏功能[6]。但对已错过最佳治疗时机者，临床多选择择期PCI治疗，但其对患者左心室重构及血清学指标的影响，临床上尚存在争议。

AMI患者心脏室壁的形态及结构发生病理性改变，以心肌梗死部位变薄、心室腔扩大、室壁运动减弱及非梗死区心肌增厚等为病理表现，即为左心室重构[7]。其中LVESD是体现左心室重构的重要指标，LVEF与心肌收缩能力密切相关，可反映每搏输出量占舒张末期容量的比值。本研究中，与术前相比，两组患者术后1个月LVEDD缩小、LVEF升高，急诊组LVESD缩小(均P<0.05)，但择期组LVESD手术前后差异无统计学意义(P>0.05)。急诊组术后1个月LVEDD、LVESD小于择期组，LVEF高于择期组，术后30 d不良心血管事件发生率(5.0%)低于择期组(27.5%)(均P<0.05)，提示急诊PCI可明显改善左心室重构，与袁秋雄[8]研究结果一致。考虑原因在于急诊PCI可在短时间内快速开通病变冠状动脉血流，挽救濒死心肌细胞，最大限度恢复血运重建，纠正处于“冬眠状态”的心肌细胞，以此预防心肌梗死区的再扩大，延缓左心室重构病变，改善左心室功能，降低术后不良心血管事件发生率。而行择期PCI患者的心肌组织处于长期缺血状态，心肌细胞凋亡数量增加，故会影响临床预后，使术后不良心血管事件发生率升高。

NT-proBNP是反映AMI发病后左心室重构的重要指标，具有高度的特异性及敏感性[9]。AMI发病后患者的血清NT-proBNP水平明显升高，原因在于发病后心脏功能出现障碍，心肌细胞坏死。同时机体呈应激状态，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，神经内分泌系统激活，交感神经系统兴奋性增强，使尚未坏死的心肌细胞收缩功能强化，心肌细胞肥厚，纤维细胞增生，继而引起心室重构，导致NT-proBNP增加。cTnI是反映心肌细胞坏死数量的特异性指标，AMI发病后,心肌细胞大量坏死，cTnI水平升高。本研究中，出院时两组患者血清NT-proBNP、cTnI水平均下降，且急诊组低于择期组(均P<0.05)，说明与择期PCI相比，急诊PCI可在短期内开通堵塞的冠状动脉，恢复梗死区域血流供应，以此防治心肌细胞坏死。其原因是采用急诊PCI可有效抑制机体交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减缓心肌非梗死区域过度地代偿性增生肥厚，降低心肌缺血再灌注损伤，减少大量氧自由基的产生，故能减轻左心室重构，降低血清学指标，与赵文奇等[10]研究结论一致。

综上所述，与择期PCI相比，AMI患者经急诊PCI治疗后左心室重构改善程度更优，故在AMI患者确诊后，临床应尽量选择急诊手术，以最大限度改善心脏功能，挽救濒死的心肌细胞。