陈秋辉 肖 伟 李发平 赖章贤

(井冈山大学附属医院骨科，江西省吉安市 343000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱性骨折为临床常见的膝关节内损伤，是人体ACL胫骨髁间嵴因运动伤害或交通伤害造成的撕脱性骨折[1]。该病好发于儿童及青少年，发病占整个ACL损伤的14%，主要原因是儿童及青少年的骨骼未完全发育成熟，关节遭受巨大撞击时极易发生骨折，造成患者膝关节功能障碍[2]。若患处关节发生较大骨折移位，甚至会出现关节愈合畸形或不愈合，患者ACL松弛甚至功能缺失，最终导致瘫痪。临床针对ACL胫骨止点撕脱性骨折一般采用开放手术复位固定治疗，材料选取螺钉、空心钉、钛缆、钢丝等，但临床实践发现术后创伤较大，患者预后恢复困难，且术后并发症较多[3]。近年来，随着医疗技术的更新迭代，临床发现Fiber Tape等缝线类手术固定材料可有效固定骨块的张力带，有更好的治疗效果，同时具有微创、固定准确性高、并发症少、骨折复位愈合好的优点[4]。因此本研究比较开放性钛缆内植固定与关节镜下Fiber Tape环形固定治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折患者的临床效果，旨在探讨关节镜下Fiber Tape环形固定对患者膝关节功能恢复的影响，为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018年2月至2020年1月收治的ACL胫骨止点撕脱性骨折患者60例为研究对象，随机分为观察组和对照组，各30例。纳入标准：经CT、MRI等影像学检查确诊为ACL胫骨止点撕脱性骨折；符合手术的各项指征；新鲜骨折；患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：合并严重的胫骨平台骨折者；有精神疾病或者交流障碍者；麻醉药过敏者；中途退出研究或不配合者；合并软骨损伤者。观察组男16例，女14例；左膝18例，右膝12例；年龄25～57(41.18±8.02)岁；骨折时间0.5～7(3.26±1.88)d；手术时间为受伤后5～13(9.04±2.23)d；因运动、日常生活、交通事故损伤分别为11例、9例、10例。对照组男17例，女13例；左膝20例，右膝10例；年龄24～56(40.33±8.31)岁；骨折时间0.5～6(3.28±1.68)d；手术时间为受伤后4～14(9.21±2.61)d；因运动、日常生活、交通事故损伤分别为13例、6例、11例。两组患者的性别、年龄、损伤原因、骨折时间、手术时间等基础资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取开放性钛缆内植固定。予患者硬膜外麻醉，首先于膝前内侧做一个长约5.5 cm的纵向切口，将撕脱性骨折处充分暴露，依次切开皮下组织、髌骨内侧支持带和关节囊后，彻底止血。若患者伴有其他组织(如骨软骨、半月板)损伤，则处理其他损伤之后，再进行骨折端清理。彻底清理完成并将骨膜剥离子进行牵拉复位后，在C形臂X线机透视下用两根克氏针(直径1.0 mm)进行固定，根据患处实际情况调整克氏针的方向和长度，选择骨折块较小、有碎裂的ACL胫骨止点，于胫骨结节前下内侧使用钛缆环形固定扣紧，术毕缝合创口，用支具辅助固定患腿。

1.2.2 观察组 采用关节镜下Fiber Tape环形固定。予患者硬膜外麻醉，在膝关节凹陷处做长约6 cm的纵向切口，置入关节镜，观察ACL胫骨止点的撕脱性骨折程度及确定骨折类型，并观察周围是否有其他病变的情况，清理患处附近的血凝块、增生滑膜和骨床碎屑。若骨折处出现伴随半月板、横韧带嵌入到骨折区等异常情况时，需使用探钩将其复位，并检查ACL的张力。清理完毕后，在导向器的引导下向膝关节ACL止点处建立两条骨隧道，引导方向沿着胫骨粗隆前内下方的骨隧道外口进行，隧道出口分别位于ACL胫骨止点的前内、外侧。在关节镜及抓线钳的辅助下将Fiber Tape的两端分别置入关节腔和骨隧道外口，绕ACL紧靠止点处形成环形套扎，另一条骨隧道同样采取上述方法进行。适当收紧Fiber Tape紧贴骨面的两端，患者屈伸膝关节，检查骨块是否牢固及韧带松弛度是否合适，确定无问题后，适度收紧固定Fiber Tape在骨隧道出口的两端，采取同样方法确定骨块是否牢固及韧带松弛度是否合适。确定无问题后，结束手术，退出关节镜，对患者皮肤切口进行缝合，用支具辅助固定患腿。

1.2.3 术后处理 术后根据患者的恢复情况给予适度的康复锻炼，包括股四头肌和腘绳肌等长收缩训练(术后即刻进行)、髌骨内推活动训练(术后次日进行)、膝关节的关节活动度训练(术后4周拆除石膏后进行)、患肢扶拐负重训练(术后6周进行)及患肢弃拐完全负重训练(术后8周进行)，循序渐进。

1.3 观察指标 (1)观察并记录两组患者的手术指标(手术时间、手术出血量)；(2)采用国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)评分[5]以及Lysholm膝关节评分[6]评价两组患者术前及术后1个月的膝关节功能，两种评分方式的总分均为100分，评分越高表示患者膝关节功能越好；(3)采用VAS评分[7]比较两组患者术前及术后1个月疼痛程度，评分为0～10分，评分越高表示疼痛越严重；(4)观察并记录两组患者术前及术后1个月的膝关节活动度；(5)观察并记录两组患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对观察数据进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间差异采取两独立样本t检验，组内差异采用配对样本t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间差异采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 观察组患者手术时间明显短于对照组，手术出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 手术前后膝关节功能评分比较 术前，两组患者IKDC、Lysholm评分差异无统计学意义(均P>0.05)。与术前比较，两组术后1个月IKDC、Lysholm评分均显著提高(均P<0.05)；且术后1个月观察组IKDC、Lysholm评分明显高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后膝关节功能评分比较 (x±s，分)

2.3 手术前后膝关节活动度、疼痛程度比较 术前，两组患者膝关节活动度、VAS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后1个月，两组膝关节活动度均大于术前，VAS评分均低于术前(均P<0.05)；且观察组的膝关节活动度明显大于对照组，VAS评分明显低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后膝关节活动度、疼痛程度比较 (x±s)

2.4 术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症总发生率为3.33%，明显低于对照组的20.00%(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较 (n)

3 讨 论

ACL胫骨止点撕脱性骨折属于关节内骨折，是ACL损伤的特殊类型，多因剧烈创伤所致，儿童及青少年的发生率较高[8]。由于关节部位特殊性导致治疗难度较大，临床根据患者具体骨折严重程度分为Ⅰ型(骨折部位未发生移位)、Ⅱ型(骨折部位仅前缘发生移位)、Ⅲ型(骨折前缘、后缘都发生移位，已成畸形状态)三种类型，其发生原因为膝关节过展和过度外翻应力，造成股骨外旋，进而导致ACL胫骨止点撕脱性骨折[9]。患者大多数会出现肢体活动困难、膝关节功能异常等问题。目前，对于ACL胫骨止点撕脱性骨折患者的临床治疗，多采用《中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019版)》[10]推荐的在受伤后及时实施手术复位内固定治疗，重建ACL完整性和屈伸张力，促进韧带止点骨愈合，尽早恢复患者受损膝关节的正常功能[11]。与传统开放性钛缆内植固定相比，关节镜下Fiber Tape环形固定术治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折具有创口小、易愈合、固定准确性高且不受骨折块大小限制、术后并发症少、关节功能康复快等优点[4]。本研究结果显示，相较于开放性钛缆内植固定术，关节镜下Fiber Tape环形固定术能够更快速、有效地促进膝关节功能恢复，且手术用时短、术中出血量少。因为关节镜下Fiber Tape环形固定使用的Fiber Tape为关节修复用缝线材料，其形状特殊，可有效固定骨块的张力带，避免了缝线的切割效应。

本研究中，关节镜下Fiber Tape环形固定术治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折比传统的开放性钛缆内植固定术更能显著提高患者的IKDC评分和Lysholm评分，更大限度地改善患者的膝关节活动度，缓解患者疼痛程度。分析其原因可能是Fiber Tape缝线柔性强度高，缝线能顺利形成环形固定，在骨折块上方形成张力带固定骨折处。同时环形固定法较牢靠，不因骨折块太小或太大而无法使用，手术治疗所需切口较小且易愈合，利于患者术后尽早进行膝关节功能恢复训练。本研究结果还显示，关节镜下Fiber Tape环形固定术术后并发症发生率明显低于开放性钛缆内植固定术，可见Fiber Tape环形固定术治疗的安全性较高。分析其原因可能是关节镜下治疗创伤小，Fiber Tap环形固定法固定牢靠，无切口疼痛肿胀的干扰。但是由于随访时间短，纳入的样本数据较少，可能导致结果出现误差，后续将进行长时间、大样本的改进。

综上所述，对于ACL胫骨止点撕脱性骨折患者的治疗，临床可优先选择关节镜下Fiber Tape环形固定术，其手术用时短，术中出血量少，膝关节功能的术后恢复快，安全性高，值得临床推广应用。