朱益品 黄如根 陶秀传 徐 熙

(南京鼓楼医院集团来安医院，安徽省来安县 239200)

极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disc herniation, FLLDH)是指同节段腰部脊神经出口根和/或背根神经节受到椎间盘突出/脱落组织的直接压迫或免疫化学炎性刺激，引起下肢相应神经支配区域的剧烈放射性疼痛，偶伴有腰骶部疼痛，甚至引起下肢神经支配区域皮肤感觉障碍和/或运动功能不同程度损伤[1]。该病是腰椎间盘突出症的特殊类型，发病患者占腰椎间盘突出症患者总数的2.6%～11.7%[2]。FLLDH患者一般疼痛较严重，病情较急，手术是其最佳治疗方案。传统开窗髓核摘除术、经椎间孔腰椎椎体间融合术[3]、单侧椎弓根螺钉内固定等治疗效果肯定，但开放手术需要广泛剥离显露组织，手术入路副损伤随之增加，进而可导致远期腰背痛或腰椎不稳等[4]。随着脊柱微创外科内镜器械及精准治疗技术的发展，特别是白一冰教授[5]在TESSYS技术基础上提出了全面松解神经根的椎间孔镜技术(broad easy immediate surgery，BEIS)理论，采用脊柱内镜通过椎间孔成形、神经腹侧松解、突出髓核的摘除等技术，使FLLDH的治疗达到新的高度。本研究回顾性分析采用经皮椎间孔镜BEIS技术治疗并获得随访的30例L4/5 FLLDH 患者的临床资料，探讨该技术治疗L4/5 FLLDH的近期疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入2017年2月至2020年2月行经皮椎间孔镜BEIS技术治疗的30例L4/5 FLLDH患者，其中男19例、女11例，年龄50～65岁，平均54.5岁。30例患者均表现为剧烈的下肢放射性疼痛，疼痛位置多位于大腿外侧、小腿前内侧，伴或不伴腰骶部疼痛，部分患者出现小腿部皮肤感觉异常或肌力减退，膝腱反射减弱或消失，直腿抬高试验多为阴性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)经CT或MRI等影像学检查，明确L4/5椎间孔和椎间孔外侧存在髓核组织突出，且临床症状与影像学表现相符；(2)单侧下肢放射痛；(3)患者经卧床休息、口服抗炎镇痛药物、理疗等规范保守治疗症状改善不明显；(4)无腰椎外伤及手术史。排除标准：脊柱炎性病变(椎间隙感染、脊柱结核)；腰椎间盘突出伴严重钙化；腰椎不稳；腰椎滑脱；腰椎中央管狭窄；脊柱肿瘤。

1.3 手术方法 采用德国THINK椎间孔镜操作系统，包括双频射频机、德国原装进口脊柱内镜、骨钻、黄韧带咬钳及髓核钳等进行手术。患者取健侧卧位，屈髋屈膝，腰部垫高使腰椎稍向患侧凸，髂腰部垫高，采用直尺定位法将腰部棘突右侧10 cm与髂嵴上方3 cm垂直交点处设为进针穿刺点。在C臂X线机透视下，以0.5%利多卡因注射液经穿刺点逐层浸润皮肤、深筋膜及L5上关节突处，经穿刺针置入细导丝及软组织扩张套管，逐级扩张软组织，退出扩张导管。经导丝置入1级汤姆针，穿刺L5上关节突尖部，固定后缓慢由2区进入1区，透视见位置满意，骨钻逐级扩张穿刺通道并打磨上关节突尖部及腹侧，扩大椎间孔，打磨成功后顺利将工作套管经椎间孔置入。正位透视下见工作套管头端近后正中线，侧位透视下位于下位椎体后上缘。适当调整工作套管的方向和角度，行椎间孔扩大减压术，对于伴有椎管内髓核突出的患者需扩大椎间孔和侧隐窝狭窄，显露神经根及硬膜囊，再取出突出髓核组织；对于单纯的椎间孔外型突出者，无需行椎间孔扩大减压术，工作套管在不进入椎间孔时，在内窥镜下直接行突出髓核摘除。检查神经根完全松解，无明显出血点后，退出椎间孔镜及工作套管，缝合手术伤口。术后常规给予脱水、营养神经等药物。术后1 d，在床上行踝泵运动，术后2 d即可佩戴腰围下地，术后1周可办理出院。

1.4 观察指标 (1)记录患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、下床时间及住院时间。(2)随访6个月，随访时间为术后 3 d、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月，采用VAS评分评估手术前后腰腿部疼痛情况；采用 Oswestry 功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评估手术后腰腿部功能恢复程度。ODI=实际得分/最高可能得分×100%

1.5 统计学方法 采用 SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较应用t检验；计数资料采用例数(n)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

30例患者均成功完成手术。手术切口长度(1.52±0.45)cm，手术时间(92.34±16.15)min，术中出血量(51.30±10.80)mL，下床时间(4.45±0.85)d，住院时间(6.21±2.26)d。术后所有患者均完成随访，术后 3 d、1周、1 个月、3个月、6个月的腰部、腿部VAS评分和ODI均明显低于术前(均P<0.05)。见表1。

表1 患者手术前后的腰腿部VAS评分及ODI比较 (x±s)

3 讨 论

FLLDH是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，其治疗主要包括保守治疗与外科手术治疗，保守治疗以疼痛管理为主，重在缓解局部症状，少数经小针刀治疗有效[6]。但保守治疗的效果往往不佳，手术治疗为最佳治疗方案[7]。传统开放手术(经椎板间隙入路开窗术、经椎弓根峡部开窗术、经小关节入路、经椎板侧方入路和椎管成形术等)效果满意，但手术要求剥离椎旁肌肉、切除骨结构来暴露手术区域，从而延长了手术时间，增加术中出血量，术后或多或少留下脊柱失稳、慢性腰痛等方面后遗症。尽管脊柱内镜技术一直受到脊柱外科医师的青睐与关注，但脊柱内镜技术自身的时代局限性，导致其适应证相对窄，最初的学习曲线陡峭，使许多基层医师对其学习热度不高[8]。20世纪90年代以来，影像系统、内镜器械、动力工具有所改进，经皮椎间孔镜下可视化技术、镜下融合技术逐步完善，使得FLLDH的治疗更加安全、有效，且容易被脊柱外科医师掌握，其中以Yeung的YESS技术[9]与 Hoogland的TESS技术[10]最具有代表性，我国著名脊柱内镜专家白一冰教授在前人脊柱内镜技术基础上进一步提出了更为优化的以全神经根减压为核心的BEIS技术。

本团队在学习椎间孔镜BEIS技术后，运用该技术治疗30例L4/5 FLLDH患者，并完成随访。30例患者并未发生明显的手术并发症，有1例患者术后出现大腿外侧麻木感，考虑为神经根或神经节压迫时间过长所致，术后予以营养神经及低频脉冲电等治疗后，麻木感有所好转。30例患者术后VAS评分及ODI均较术前明显改善。现将相关经验总结归纳如下：(1)体位选择。BEIS技术选择侧卧位，腹压小，术中出血机会少，而且椎间孔开得大，老年患者舒适度较高，易于操作。(2)穿刺靶点的选择。术者穿刺的熟练程度和对靶点位置的准确判断是手术成功的关键。BEIS技术是对TESSYS 技术靶点操作的一种改良，强调全面解除受压迫神经根的腹侧、背侧的致压因素。我们的操作是在C型臂X线机透视引导下,将患椎上一个椎间隙设置为穿刺进针点，患椎的下位椎体上关节突尖部、椎体后上缘连线为穿刺路线。这样穿刺下位上关节顶端处椎间孔最宽，骨性壁弧度小，距离神经根较近。(3)麻醉方式的选择。研究表明[2]，90%的脊神经节存在于椎弓根下方，8%存在于椎弓根外下方，2%存在于椎弓根内侧的侧隐窝，脊神经节对于机械性和化学性刺激非常敏感，工作套管过程中有可能直接或间接挤压脊神经节,导致患者术中或术后疼痛加重。为了避免上述情况的发生，本团队采用0.5%的利多卡因局部浸润麻醉关节突和神经根孔区域，依据术中效果适度加减剂量。局麻的优势在于一方面可根据患者术中所反馈信息，适度调整穿刺位置及通道方向，有效避免神经根损伤；另一方面局麻对患者的全身影响较小，绝大部分合并有内科疾病的老年患者可以接受此种手术。(4)椎间孔韧带的处理。椎间孔韧带分为内部与外部，外侧韧带由横孔上韧带、横孔中韧带、横孔下韧带、体横上韧带、体横下韧带构成[11]，其中体横下韧带起自横突上缘向内上走行，止于同位椎体外上缘。FLLDH因患椎下移，椎间孔空间位置被压缩，体横下韧带下移卡压神经根前支，导致机械性压迫尤为严重[12]。我们在对椎间孔置管前先松解体横下韧带，以避免在穿刺扩张及置管过程中部分患者会出现剧烈的疼痛，严重者甚至难以继续手术。(5)椎间孔的处理。FLLDH椎间孔的部分空间位置被突出的椎间盘髓核组织占据，造成椎间孔内“软性狭窄”，置管过程中可能挤压软性组织，诱发疼痛加重[13]。BEIS技术运用骨钻磨除下位椎体上关节突前外侧缘部分骨质，以扩大椎间孔，置管通道从较宽大椎间孔上半部分进入，头倾角度在 60°以上，使镜下操作视野扩大。(6)髓核的处理。BEIS技术提高了进入椎管的位点，镜下操作的视野较大，包括椎间孔外口、神经出口根、椎弓根上缘、硬膜囊，可围绕硬膜囊、行走根和出口根行 270°减压及髓核清理。我们对髓核的处理体会是“精”“细”“缓”。精：椎间孔内突出的髓核组织较为分散，视野能清楚辨认髓核组织后，再予以清理，避免在视野模糊下盲目抓取套管周围组织，造成神经根、硬膜囊等组织的损伤。初学者手术中使用亚甲蓝染色，可提高髓核的辨识度[14]。神经根或神经节周围有出血点时，用生理盐水持续冲洗，待视野清楚后予少量射频止血，而且松解神经根时不必全部剥离，以免造成不必要的出血。细：在清除脱出纤维环裂口外的髓核时，沿着神经根腹侧由尾端至头端逐步细致清理，对于疼痛缓解不彻底者，探查椎管内的行走根，避免残留髓核组织造成神经根的二次压迫。但在抓取髓核时，禁止使用穿刺针及骨钻进入椎间盘内，以免对纤维环造成损伤，引发新的破口。缓：突出的髓核组织向外上方压迫椎间孔的神经根和/或背根神经，患者下肢疼痛较为剧烈，椎间孔镜相对于开放手术，视野有限，故操作宜缓慢，切忌暴力操作，以免损伤神经节而引起“日光灼烧综合征”[15]。对于椎间孔FLLDH，因工作套管不进入椎间孔，亦无需神经根孔处麻醉和行椎间孔扩大术，可在持续灌洗下直接在椎间孔镜下取出髓核。(7)手术结束的标准。手术结束的标准并不追求髓核组织全部清理，而在于患者疼痛减轻，术中探查神经根表面血管充盈，神经根能自主搏动，神经腹侧留有空间。

综上所述，椎间孔镜BEIS技术相较于其他手术方法，能更大程度地减少对脊柱后部骨骼、韧带、肌肉等组织的破坏，保证了后背脊柱生物力学的完整性，且在精确取出突出的髓核组织的同时，可对脊神经出口根行全面松解。从安全上来讲，该手术在局麻下完成，对患者的全身影响较小，绝大部分合并有内科疾患的老年人也可以接受此种手术，可减轻患者的痛苦，提高生活质量。总之，椎间孔镜BEIS技术治疗FLLDH患者的近期效果好，创伤小、恢复快，是一种安全有效的治疗方法。