张晶 桑继业 赵国军 刘晨

摘  要：目的  构建体外循环下心脏直视手术患者术中骶尾部压力性损伤的预防方案。方法  采取循证检索的方式和德尔菲专家咨询法，对手术室及心脏外科等相关领域专家进行有关压力性损伤预防措施的两轮咨询，最终构建出体外循环下心脏直视手术患者术中骶尾部压力性损伤的预防方案。结果  经过两轮专家咨询，最终形成了4个一级条目，19个二级条目，52个三级条目，两轮专家咨询的积极系数均为100%，专家权威系数为0.96，专家协调系数为0.154～0.240。结论  基于循证和德尔菲方法构建出的适合于体外循环下心脏直视手术患者的预防方案，其研究内容的周密性和研究方法的科学性为临床应用提供了有力的支撑。

关键词：术中压力性损伤;压疮;心脏手术;循证护理;德尔菲法

中图分类号：R472.3    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-17-0130-03

术中压力性损伤（IAPI）是一种具有严重后果的衰弱并发症。心脏手术患者术中需在体外循环、心脏骤停和低体温的状态下实施操作，使与其他手术人群相比，有较高的压力性损伤风险。有报道显示，其骶尾部发病率达29.5%，以1期和2期为主[1]。压力性损伤的治疗成本是预防成本的3.6倍，因此预防显得至关重要。目前在IAPI的相关研究方面还存有许多局限，而且很少有研究专门针对体外循环下心脏直视手术的IAPI预防，因此，本研究主要运用循证与德尔菲法相结合的方式，旨在构建出适合心脏手术患者的术中压力性损伤预防方案，为临床工作者提供较全方位的参考。

1  资料与方法

1.1  成立研究小组

研究小组由2名护理部主任、2名手术室主任、1名手术室护士长、2名手术室压力性损伤护理组长、1名心脏外科护士长、2名研究生组成，一共10名。研究小组成员主要负责文献的检索及整理分析、问卷的编制、问卷的发放与回收、初稿及终稿的确定以及数据的整理等。

1.2  基于循证初步构建预防术中压力性损伤方案

文献检索策略：根据“6S”证据金字塔模型，自上而下检索BMJ、医脉通、Cochrane、JBI、PubMed、Embase、CINAHL、知网、万方等，检索时限为建库至2020年12月。中文检索词为“压力性损伤/压疮/压力性溃疡”“心脏直视手术/体外循环”“预防”，英文检索词为“Pressure injur*/pressure ulcer*/pressure sore*”“Cardiac Surgical Procedures/Cardiac surgery”“prevent*”，采用主题词与自由词结合的方式，并根据具体数据库进行相应的调整。

文献的纳入与排除标准：①纳入标准：文献研究对象为年龄>18岁的心脏手术患者;涉及评估、预防等内容;研究类型包括指南、共识、证据总结等。②排除标准：数据内容重复或重复发表的文献;不能获取全文的文献。

1.3  遴选咨询专家

本研究专家的纳入标准：①选择在手术室、护理部、心脏外科等与本研究相关领域工作的专家;②具有10年及以上工作经验;③具有本科及以上学历，且副高及以上职称;④自愿参加。本研究纳入了北京、广东、上海等地区共20名护理专家。

1.4  德尔菲专家咨询的实施

课题小组成员通过整理循证检索到的最新研究证据，经课题小组讨论和分析，形成预防方案初稿。而后由多学科专家组成专题讨论小组，初步选出预防措施的候选指标，经过多次修改后，拟定草案，并通过现场或电子邮箱的方式进行发放和回收。

德尔菲专家咨询问卷包括3个部分：①致专家信;②专家基本信息调查表;③填表说明和规范化压力性损伤护理方案咨询表，采用Likert5级评分法，对各预防策略的内容、重要性、可操作性等方面给予评分和指导，其中5分代表最重要和最具操作性，1分代表最不重要和最不具有操作性;④调查专家对本研究的熟悉程度和判断依据。

1.5  条目的筛选标准

重要性赋值均数>4.0，可操作性赋值均数>3.5，变异系数<0.25[2]，同时结合专家文字性意见筛选条目，并对专家的文字性意见进行汇总整理，形成第二轮问卷。

1.6  统计学分析

采用Excel和SPSS 24.0软件进行數据的录入和统计分析。计算出各级条目的均数、标准差、变异系数、专家的积极系数、权威系数和协调系数。

2  结果

2.1  循证检索结果

初步检索共获得相关文献883篇，经筛选最终纳入15篇文献，包括指南5篇，专家共识4篇，证据总结2篇，系统评价2篇，荟萃分析2篇。其中4篇循证指南为A级推荐，1篇为B级推荐，专家共识、证据总结、系统评价及荟萃分析文献质量均较高。主要涉及压力性损伤的预防及管理、术中低体温的管理及预防用具的使用等方面。

2.2  德尔菲结果

专家的积极性：专家的积极性用问卷的有效回收率（E）来表示，计算公式为E=Nj/N，其中N表示发放咨询函的专家数量，Nj表示实际回收的专家数量。两轮问卷发放及回收有效问卷均为20份，有效回收率100%。

专家的权威程度：专家的权威程度用权威系数（Cr）表示，计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca表示判断系数，Cs表示熟悉程度系数。本研究中第1轮和第2轮函询专家的权威系数均为0.96，说明函询结果具有较高的可信度。

专家意见协调程度：专家意见的协调程度用变异系数（CV）和肯德尔协调系数（Kendalls W，W）表示，以P<0.05为差异有统计学意义，CV=        ，W=                       ，其中m表示专家数，n表示指标数，dj表示第j个指标重要性评分与全部指标重要性评分之差。第1轮各条目的变异系数为0.05～0.30，协调系数为0.154;第2轮各条目的变异系数为0.00～0.21，协调系数为0.240，说明专家函询的协调程度较好，专家评分具有一致性。

2.3  预防术中压力性损伤方案咨询结果

第1轮专家咨询结束后，根据指标筛选原则及研究小组讨论结果形成方案第2稿。专家建议一级条目里面可增加一项“紧急处理预案”，形成4个条目，包括教育与培训、风险评估、预防措施和紧急处理预案;二级条目新增2项，修改3项，合并2项。增加“培训及考核方法”“评估时机”二级条目;原二级条目“保温措施”“实时监测”“患者交接”的表述缺乏针对性，建议修改为“术中保温措施”“术中医护共同监测”“患者交接及随访”;“使用预防性辅料”“减少摩擦力和剪切力”合并为“减压措施”。三级条目删除4项，增加14项，修改18项。第1轮专家建议修改的内容在第2轮均获得通过，予以保留。最终得到包含4个一级条目、19个二级条目和52个三级条目的预防方案。第2轮专家咨询一级条目和二级条目的具体内容见表1。

3  讨论

3.1  咨询结果的可靠性

遴选的20名专家中，既有手术室护理领域的专家、护理管理的专家，又有心脏外科护理临床领域专家，专家结构全面，表明专家具有良好的代表性。两轮德尔菲专家咨询问卷回收率均为100%，权威系数均>0.70，协调系数为0.154～0.240，提示专家具有较高的积极性、权威性和意见的协调性，证明了咨询结果的可靠性。

3.2  预防术中骶尾部压力性损伤方案的内容

术中压力性损伤的教育与培训：经过两轮专家咨询，确定教育与培训内容为培训及考核方法、医护人员培训、患者及家属健康教育3个二级条目，其中医护人员培训得分最高。美国围手术期注册护士协会（AORN）在关于围手术期压疮预防的共识中建议，应加强对围手术期护士的教育与培训，同时指出患者、家属和照顾者是预防、管理及治疗PI的关键[3]。

术中压力性损伤的风险评估：包括评估时机、评估工具及评估内容。风险评估是预防术中压力性损伤的首要内容。评估的关键在于运用合适的评估工具，当前国际上还没有通用的手术室评估量表。选择一个合适的量表有助于护士早期识别危险因素，及时采取预防措施，有助于降低損伤发生率。现阶段研究的量表都存在自身的优点与缺点，还需要综合考虑其他相关因素，如术前、术中及术后的危险因素、皮肤的状况以及特殊风险因素等[4]。

术中压力性损伤的预防措施：该预防方案相较传统预防措施具有针对性，从支撑面的选择、减压措施、过床操作规范、体位安置及管理、术中保温措施、预防潮湿、术中医护配合、患者交接及随访8个方面进行系统地护理。通过选择优良的手术床垫，并在患者和手术床垫之间放置升温毯，考虑更高级别的支撑面来保证压力再分布[5];在术中持续受压部位使用减压贴、琼脂垫和预防性敷料等;术中体位摆放时，将压力分布到更大体表面积以减少骨隆突处压力[5]，并使用体位垫、分散压力用具等安置体位;术中采取有效的主动和被动保温措施，如升温毯及液体加温等[5];在术后随访手术患者皮肤情况，以持续改进护理措施。

术中压力性损伤的紧急处理预案：在第二轮专家咨询中，专家们给出的紧急处理预案重要性评分均值为4.80分，说明专家对该条目认同度高。具体的内容包括评估与分级、规范处理、详细记录、重点交接和立即上报5个方面。术后一旦发现了压力性损伤，紧急处理就显得尤为重要。

3.3  小结

本研究构建出的损伤预防方案是在循证的基础上，运用德尔菲法，以教育与培训、风险评估、有效的压力性损伤预防措施为主的方案。不仅关注到了相关医护人员的教育与培训，还将患者与家属参与到护理方案的制订当中。但研究结果呈现出来的内容偏局限，对一些需要深度探讨的问题涉及不足，希望通过广大护理人员的共同努力，能够将现有的预防方案广泛运用到实际临床当中。

参考文献

[1]Chello Camilla，Lusini Mario，Schilirò Davide，et al.Pressure ulcers in cardiac surgery： Few clinical studies， difficult risk assessment， and profound clinical implications[J].Int Wound J，2019，16：9-12.

[2]姜梅，齐芮宁.基于德尔菲法构建不同级别助产士核心胜任力评价指标体系[J].中华现代护理杂志，2021，27（13）：1701-1705.

[3]Spruce L.Back to basics：preventing perioperative pressure in-juries[J].AORN J，2017，105（1）：92-99.

[4]北京护理学会手术室专业委员会.术中获得性压力性损伤预防与护理专家共识[J].中华现代护理杂志，2020，26（28）：3853-3861.

[5]刘晓黎，王泠，魏彦姝，等.预防成人术中获得性压力性损伤的最佳证据总结[J].中华护理杂志，2020，55（10）：1564-1570.