杨 芳，王丽杰，贺琳晰

(中国医科大学附属盛京医院儿科，沈阳 110004)

脓毒症是小儿重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)中的常见疾病，是PICU中儿童死亡的重要原因，病死率为9.2%，重度脓毒症病死率高达33.5%[1-2]。在治疗过程中，由于多种因素干扰脓毒症患儿的营养支持，容易导致其营养目标难以实现或实现滞后的情况出现。脓毒症易引起ICU获得性肌无力、ICU后综合征等并发症，重度脓毒症患儿还易并发肌肉功能障碍、认知功能障碍，进而严重影响患儿的长期生存质量[3-4]。为脓毒症患儿提供最佳营养管理与支持是PICU的基本治疗目标之一。营养风险筛查是对PICU患儿营养管理的第一步[5]。本研究应用数字化的儿科营养评估软件替代传统的评估工具对脓毒症患儿进行营养不良风险筛查，并对其实施优化肠内营养支持方案，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，收集医院信息系统2019年1-12月本院PICU收治的脓毒症患儿临床资料。纳入标准：根据脓毒症诊断标准[6]明确患儿为脓毒症或严重脓毒症；年龄29 d至14岁；应用肠内营养且可精确计算肠内营养摄入能量。排除标准：住院少于7 d或临床资料不全；联合应用肠外营养。本研究经医院伦理委员会审核批准(2019PS181J)。

1.2 方法

1.2.1建立优化肠内营养支持方案医护团队

成员包括主任医师、主治医师，具有公共营养师资格、本院院级饮食指导师资格的护士。进行统一培训，内容包括：“儿科营养管理”软件使用，营养不良风险及营养不良诊断，患儿身高/身长、体重、头围的测量方法，营养支持方法及支持效果评价等。团队成员医生与护士共同协作完成营养不良风险筛查，并对脓毒症患儿实施优化肠内营养支持方案。

1.2.2基于数字化的营养不良风险评估

接诊护士应用“儿科营养管理”软件[7]建立患儿营养评估数据，输入患儿一般资料、入院时间、诊断、是否急诊入院。护士双人测量患儿身高、体重、头围(小于3岁者)，向患儿或家长询问饮食摄入情况并录入。由2名主治医师综合体格测量、营养相关情况(包括当前年龄的合适身高、当前身高的合适体重、体重改变、膳食摄入频次)、体格检查(包括皮下脂肪丢失、肌肉消耗、与营养相关的水肿)等多方面的情况录入“儿科营养管理”软件，评估患儿是否存在营养不良风险及是否诊断为营养不良。

1.2.3选择适宜的营养供给时机及途径

由主任医师根据患儿营养不良风险等级、有无营养不良诊断、生化检查结果、床旁监测指标给予营养支持方案建议，严格按照急性期预估能量消耗参考目标值，逐步实现患儿营养摄入能量的充分性。为患儿首选肠内营养，且应尽早开始。根据危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018，中国，标准版)[8]推荐，1～8岁儿童50 kcal·kg-1·d-1或5～12岁儿童880 kcal·kg-1·d-1为急性期预估能量消耗参考目标值。保证患儿急性期营养的充分性，对其进行严格分析与计算，患儿在PICU中日均肠内摄入能量=实际摄入能量总量/(PICU住院时间×体重),为保证其营养充分性，日均肠内摄入能量不低于急性期预估能量消耗参考目标值。

1.2.4制订个体化的肠内营养液

≤1岁患儿选择该年龄段适宜的整蛋白、含乳糖高热卡奶粉，热量达到100 mL/100 kcal，渗透压340 mOsm/L；如患儿存在喂养不耐受或胃肠功能障碍、吸收障碍、食物过敏、急/慢性腹泻、哮喘等情况，则选择应用深度水解配方(蛋白质构成为80%短肽+20%游离氨基酸)，不添加乳糖、蔗糖的奶粉，热量为100 mL/67.5 kcal，渗透压185 mOsm/L，为保证患儿摄入足够热量，可调整奶粉配比至100 mL/80 kcal，渗透压202 mOsm/L，最高达100 mL/96.5 kcal，渗透压245 mOsm/L。>1岁患儿选择该年龄段适宜的整蛋白、不含乳糖高热卡奶粉，热量仍为100 mL/100 kcal，渗透压270 mOsm/L；如患儿存在各种原因引起的生长发育迟缓、胃食管反流、胃排空延迟、急/慢性腹泻等选择100%肽类、不含乳糖高热卡奶粉，热量100 mL/100 kcal，渗透压285 mOsm/L。如奶粉达不到目标需要量，主治医生根据患儿胃肠状态及每日目标需要量，去除奶粉所提供热量后选择为患儿添加个体化的蛋白粉或者米粉。

1.2.5减少不合理的肠内营养中断

患儿治疗过程中，需进行纤维支气管镜检查、影像学检查、手术、其他床旁检查、气管插管或拔管等，或出现上消化道出血、喂养不耐受等症状，持续肠内营养患儿中断时间控制在30 min内，间断肠内营养患儿中断时间控制在6 h内。

1.2.6患儿营养支持过程的监测与管理

每7天按照入院时营养不良风险评估流程对患儿进行1次测量与评估。监测患儿血清前清蛋白、C-反应蛋白水平，以及患儿出入液量平衡情况，由主任医师给予建议，实施进一步优化肠内营养支持。

1.3 观察指标

分析患儿一般资料、肠内营养相关情况、机械通气时间、住院时间、疾病转归及营养过程中发生中断情况等。应用“儿科营养管理”软件对患儿入院、日常(入PICU每7天)及出院进行营养不良风险筛查。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。不符合正态分布的计量资料以中位数(范围)或P50(P25，P75) 表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脓毒症患儿一般资料

本研究57例脓毒症患儿月龄4(1～60)月，PCIS评分70(60～90)分，BMI 17.19(6.76～23.84)kg/m2，肠内营养开始时间2(0.5～110.0)h，机械通气患儿17例(29.82%)，机械通气时长99(4.0～640.5)h，住院时间10(7～68)d。患儿一般资料见表1。

2.2 脓毒症组和严重脓毒症组患儿一般资料比较

两组患儿PCIS评分、住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05),其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 每日平均摄入能量及达到急性期预估能量消耗参考目标值情况比较

两组患儿平均摄入能量、达到急性期预估能量消耗参考目标值比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 两组患儿营养过程中发生中断情况比较

两组中断例数、中断次数、中断时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 入院与出院时患儿营养不良风险筛查及诊断结果比较

脓毒症组患儿出院时营养不良数明显少于入院时(P<0.05)，见表5。

表1 患儿一般资料(n=57)

表2 两组患儿一般资料比较

表3 两组每日平均摄入能量及达到急性期预估能量消耗参考目标值情况

表4 两组患儿营养过程中发生中断情况比较

表5 入院与出院时患儿营养不良风险筛查及诊断结果比较(n)

3 讨 论

一项以我国39家PICU中针对危重患儿临床营养的管理状况调查显示[9]：51.3%的被调查者认为危重患儿应该在24 h内进行喂养，84.6%的被调查者主张早期肠内营养。2017版美国危重患儿营养支持治疗实施与评价指南建议尽早开展肠内营养[10]。本研究患儿肠内营养开始时间均较早，尽管脓毒症患儿整体PCIS评分较低，且严重脓毒症组患儿病情更加危重，但优化肠内营养支持方案在PICU脓毒症患儿营养管理中应用仍实现了危重患儿的早期营养支持。患儿在危重应激状态下，其能量代谢具有特殊性，与生理状态中能量消耗不一致[11-12]。本研究中脓毒症组患儿每日平均摄入能量虽高于严重脓毒症组，但差异无统计学意义(P>0.05)，且均有60%以上患儿达到了急性期预估能量消耗参考目标值。应用优化肠内营养支持方案，57例脓毒症患儿肠内营养中断发生率为26.32%，且脓毒症组与严重脓毒症组患儿中断例数、中断次数、中断时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，因此，本研究中并未因严重脓毒症组患儿病情更危重、住院时间更长而明显增加患儿的肠内营养中断现象发生。可见落实优化肠内营养支持方案，能够给予其个体化的营养支持，根据患儿基础疾病特点、营养不良风险评估、营养不良诊断等，选择该患儿年龄段适宜的热量、蛋白、渗透压的肠内营养液，并制订合适的治疗方案，保证了病情危重的脓毒症患儿在PICU治疗中的每日摄入营养能量的充分性。

有循证医学研究显示，营养状态的优劣是直接影响危重患儿预后的重要因素[13]。在2020年拯救脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍国际指南中强调了营养管理的重要性[14]。本研究将优化肠内营养支持方案应用于PICU脓毒症患儿营养管理中，脓毒症组与严重脓毒症组患儿机械通气分别为9例(24.32%)、8例(40.00%)，均有1例未愈，严重脓毒症组较脓毒症组患儿住院时间相对较长(P<0.05)，但同样优于既往研究[15]。此外，本研究中脓毒症患儿出院营养不良发生率较入院降低(P<0.05)。可见，PICU中对脓毒症患儿实施优化肠内营养支持方案，可减少脓毒症患儿在PICU住院期间的营养不良发生率。随着护理专业的不断发展，护理管理更加精细化、专科化，优化肠内营养支持方案更有助于脓毒症患儿康复。

通过优化肠内营养支持方案的逐步实施，脓毒症及严重脓毒症患儿可在PICU治疗过程中实现早期肠内营养支持，保证其每日摄入充分的能量，减少肠内营养过程中断发生，降低脓毒症患儿PICU住院期间营养不良发生率。本研究为单中心研究，样本量较少，且不同PICU对肠内营养液及仪器选择差异较大，以后将多中心、大样本的进行进一步研究。