李会敏 ，左新河 ，谢敏 ，赵勇

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.湖北中医药大学，武汉 430061；3.湖北省中医院，武汉 430074）

甲状腺囊肿是一种常见的甲状腺类疾病，约占甲状腺结节的5%～20%[1]，指的是囊性结构体积占50%以上、呈海绵状改变的结节，主要由于甲状腺结节局部组织缺血、坏死、变性，间质内瘀血水肿，液体积聚而形成囊肿，常表现为颈前一侧或双侧包块，触之柔软，按之有囊性弹动感，局部皮肤色泽、温度正常。西医对于肿大的甲状腺采取全切或次全切手术治疗，但因其破坏大，甲状腺功能减退的发生率也相对较高，经济费用高，患者不易接受。而超声引导下局部硬化治疗，部分患者有畏惧心理，目前并非甲状腺囊肿的首选治疗方法，但有一定临床疗效。热消融法对操作有严格的要求，有局部出血、疼痛等并发症，其优点是恢复快，损伤小。中医认为该病属于“瘿病”“瘿瘤”，常以理气化痰、活血祛瘀等中药内服、外敷、针灸等为治疗方法，有一定疗效且患者容易接受。

左新河教授系国家中医药管理局湖北省陈氏瘿病流派代表性传承人、湖北省中医院甲状腺诊疗中心主任，长期从事甲状腺疾病的治疗与研究，积累了丰富的经验。笔者在跟师学习过程中，发现左教授善于运用药对治疗甲状腺囊肿，现总结如下。

1 病因病机

甲状腺囊肿，古代中医对其没有明确的记载，属于“瘿病”“瘿瘤”的范畴。左教授认为其发病与情志因素、饮食水土、体质因素有关，长期忧郁，故气机郁滞，肝木失于调达，津液不行，凝聚成痰，或长期居住于高山地区，水土失宜，或湿阻脾胃，脾胃运化不得，湿邪内生，痰凝颈前，痰凝日久，血行不畅，故可形成气滞、痰凝、血瘀等病理产物，壅结于颈前。甲状腺囊肿中医病机应分虚实，实证以气滞痰凝、痰凝血瘀、瘀水互结为主，而虚证以脾虚湿盛、阳虚痰凝为主。

2 药对举隅

2.1 浙贝母-白芥子 白芥子，味辛，性温，归肺、胃经，利气豁痰，温中散寒，通络止痛。《药性解》言：“其可消疟癖，辟鬼邪，驱疰气，除皮里膜外痰涎。”浙贝母，味苦、性寒，功能清热化痰止咳，用于风热咳嗽、痰火咳嗽、疮毒等病证。皮里膜外之痰，或因寒湿凝滞，或热毒炼化，留于肌肤、脏腑而形成顽痰、“胶痰”，则为结节、痈、癥瘕。白芥子、浙贝母辛苦配对，加强辛开苦降、开畅气机、调理肝脾的作用，气机通畅，则水液无以停聚，无痰可生，两者寒温并用，一寒一温，寓补于消，使治疗范围扩大，寒痰、热痰均可治，加强化痰、祛痰、豁痰之力，且消痰散结不伤正，也可用于寒热错杂性瘿瘤，对于囊液呈胶质、黏稠质地时，久病入络，形成痰核，可运用于此药对，消顽痰散结肿。白芥子虽辛温而不燥，久服而无弊，与浙贝母相互制约，此药对亦可用于虚人体质如老年等患者。

2.2 法半夏-瓦楞子 半夏，《中国药典》记载其性温，味辛，有毒，归脾、胃、肺经。半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。本品温燥，治脾不化湿、痰涎壅滞所致的痰多等症，其辛散消痞、化痰散结，用以治瘿瘤，左教授常用法半夏，其燥湿化痰之功效较强。瓦楞子，为蚶科动物魁蚶、泥蚶及毛蚶的贝壳，味甘，咸，性平，入肝、脾、胃经，主治消痰化瘀、软坚散结、制酸止痛。主瘰疬、瘿瘤、症瘕痞块、顽痰久咳、胃痛吐酸等，可内服外用（《中华本草》）。半夏燥湿辛散，瓦楞子消痰软坚收涩止痛，加之海洋生物含碘量较足，两者辛散有度，软坚使顽痰软化再加以温燥湿痰，并行气降气，消法、温法合力攻之，重在化痰散结，加强祛痰之力，对于缺碘且囊液质地胶着的甲状腺囊肿可以运用。左教授认为甲状腺囊肿多因湿邪所致，肝失疏泄，脾不得运化，水液代谢失调，遂日久成痰湿，痰湿日久成顽痰，壅聚于颈前，形成颈前包块，故需化痰散结，加以燥湿、软坚消痰[2]。

2.3 三棱-莪术 三棱，《本草拾遗》记载其苦、平，归肝、脾经，有破血逐瘀、行气止痛功效。莪术，《药性论》言其辛、苦、温，归肝、脾经。破血逐瘀、行气止痛之功效。破血之力三棱更甚，莪术行气止痛之效更强，两者相须为用。张锡纯《医学衷中参西录》言：“三棱、莪术性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也。而耳食者流，恒以其能消坚开瘀，转疑为猛烈之品而不敢轻用，几何不埋没良药哉。”两药配对，则相须而用，破瘀散结之力更佳，可疗一切血瘀气结，临床上常用于治疗气滞血瘀所致的癥瘕积聚、经闭经痛、心腹诸痛及饮食积滞、胃脘胀痛等病证。现代药理学表明，三棱、莪术具有抗血栓、抗炎、镇痛、抗肿瘤等药理作用，其药对抗肿瘤可从细胞凋亡方面发挥功效[3]。有研究表明，三棱-莪术与白细胞介素（IL）-6合并用药后诱导MCF-7细胞凋亡的作用明显增强，三棱-莪术提取液对A549、MCF-7细胞的凋亡作用比单独用药的作用更强[4-5]。甲状腺囊肿不易发现，多数患者发现已患病日久，日久必瘀，表现为颈前触之质地稍韧，甲状腺囊肿囊液为暗红色，舌质暗淡，脉弦涩，以三棱、莪术为药对，在辨证论治基础上，取其活血逐瘀之效，囊肿得消。正合张锡纯“三棱、莪术治瘀血以徐徐缓消”之意。

2.4 夏枯草-猫爪草 夏枯草，辛、苦，寒。归肝、胆经。《神农本草经》言：“清肝明目，散结解毒。主目亦羞明，目珠疼痛，头痛眩晕，耳鸣，瘰疬，瘿瘤，乳痈，痄腮，痈疖肿毒。”夏枯草气虽寒而味则辛，凡结得辛则散。其苦能泄降，辛能疏化，善于宣泄肝胆木火之郁窒，而顺利气血之运行。猫爪草，甘、辛、温，归肝、肺经，化痰散结，解毒消肿。《河南中草药手册》言其可治瘰疬，取猫爪草、夏枯草适量，熬制成膏，贴患处，或水煎服。夏枯草中主要包含三萜及其皂苷类、甾醇类、黄酮类、香豆素类、有机酸类等，夏枯草具有抗肿瘤、抗氧化、抗炎、免疫调节等作用[6]。研究表明，夏枯草可以通过抑制肿瘤细胞转移，促进其凋亡，通过诱导甲状腺癌TPC-1和FTC-133细胞系凋亡以及下调TC-1和FTC-133中的B细胞淋巴瘤-2表达，从而在甲状腺癌治疗中发挥作用[7]。猫爪草主要化学成分为有机酸类、糖类、黄酮类等，具有抗肿瘤、抗结核、调节免疫、抑菌、保肝、抗氧化等作用。研究发现，猫爪草醇提取物、皂苷成分、脂肪酸等可以抑制肿瘤[8]。王爱武[9]发现猫爪草提取物抑制癌株生长，诱生肿瘤坏死因子。夏枯草、猫爪草相须为用，均可辛散，疏肝理气，宣通气血，散颈前壅结，散肝木之火，两者相辅相成，常用以散瘿肿、泻肝火、化痰结。可水煎服，亦可外用贴敷颈前，内服外治均可，以期疗效。

2.5 橘核-荔枝核 橘核，苦、平，归肝、肾经，理气，散结，止痛。荔枝核，甘，微苦、温，归肝、肾经，行气散结，祛寒止痛。《本草纲目》记载其“行散滞气。治颓疝气痛，妇人血气刺痛”。研究表明，橘核、荔枝核具有抗肿瘤、镇痛等药理作用。橘核与荔枝核均属理气散结止痛类药物，两者气血合治[10-11]。橘核多入气分，善于行肝中之结气。荔枝核辛苦而温偏入血分，善温肝经之寒，而行血中之滞，且两者均为果核之类，质沉重而主降下，行足厥阴肝经。两药相须合用，具有较强的理气散结止痛作用。气血不行，不通则痛，加以橘核、荔枝核可以疏肝行气，通利气血，气血同治，散结止痛。两者合用，出自于《沈氏尊生书》的荔枝橘核汤，用于治疗小肠疝气之方，但左教授亦用此治疗甲状腺囊肿伴颈前疼痛或刺痛，甲状腺囊肿患者大多素肝气不舒，此药对正好气血同调，调畅肝木并止痛力强，标本兼治。

2.6 海藻-昆布 海藻，苦、咸、寒、无毒，入肝、胃、肾经。主治消痰软坚散结，利水消肿。《神农本草经》曰：“其治瘿瘤结气，散颈下硬核痛，痈肿癥瘕坚气，腹中上下雷鸣，下十二水肿。”昆布，咸、寒、滑、无毒，归肝、胃、肾经，《本草别录》言其“治十二种水肿，瘿瘤聚结气，瘘疮”。与海藻同功，两者常相须为用，同为咸寒之品，咸能软坚，寒能清热，加强软坚散结、清热消瘿之功。在治疗瘿瘤瘰疬方面，《医宗金鉴》海藻玉壶汤、《外台秘要》昆布丸等专方中，均选用了本药对，此药对应用的方剂在古代方剂总数的频次占56%[12]。两者均为富碘中药，可用以治疗缺碘引起的地方性甲状腺肿，高天舒等[13]研究表明去除富碘中药的复方甲状腺肿块恢复不如富碘中药组，有研究显示，富碘中药在复方中使用未造成对碘缺乏机体甲状腺损伤，且消瘿散结作用明显好于碘酸钾，可能与富碘中药在复方中使用，有其他药物成分的佐制有关[14]。左教授认为根据甲状腺囊肿辨证用药，运用本药对并加以理气、活血等中药构成中药复方，疗效更佳。

2.7 仙鹤草-侧柏叶 仙鹤草，苦、涩、平，归肺、肝、脾经。收敛止血，止痢，杀虫之功效。主咯血、吐血、尿血、便血、赤白痢疾、崩漏带下、劳伤脱力、痈肿、跌打、创伤出血（《中华本草》）。《伪药条辨》载：“治瘰疬。”《百草镜》言：“下气活血，理百病，散痞满；跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血。”侧柏叶，苦、涩，寒。归肺、肝、脾经。主凉血止血，生发乌发（《中国药典》）。《药品化义》记：“侧柏叶，昧苦滋阴，带涩敛血，专清上部逆血。”《医林纂要》亦言：“泄肺逆，泻心火，平肝热，清血分之热。”左教授认为两味药均为止血要药，且均入肝经，足厥阴肝经“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”，肝经络颈前，本药对循经入药，两者合用，可泄肝热，加强止血之功，仙鹤草可调补气血，侧柏叶味苦性寒，有伤中碍运之弊，只取暂用，不宜久服。当甲状腺囊肿出现囊内活动性出血时，可加以本药对加强止血之功。

2.8 瞿麦-泽泻 瞿麦，性寒，味苦。归心经、小肠经。利尿通淋、破血通经。泽泻，甘、淡、寒。归肾、膀胱经。有利水渗湿，泄热，化浊降脂之功。《神农本草经》载：“主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。”两者见于《外台秘要》瞿麦方，瞿麦利尿，兼破血通经；泽泻善于逐三焦、膀胱之水。两药合用，相使相辅，活血利水，使湿从小便而去。左教授认为一部分患者甲状腺囊肿同时伴随颈前刺痛、舌暗等瘀水互结证，可活血利水，有形湿邪遂有去路，颈前肿块便缓缓消去。

3 典型病案

患者男性，73岁，退休。初诊：2017年5月11日。主诉：发现颈前包块3 d。患者于3 d前无明显诱因发现颈前包块，遂于当地医院就诊，完善甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶囊实性包块（约4.7 cm×2.7 cm×3.2 cm），甲状腺功能5项正常。诊断为甲状腺囊肿，建议手术治疗，患者拒绝，遂来本院进一步就诊。现诉颈前肿胀，时有颈前隐痛，偶吞咽不适，无呼吸不畅，伴呕吐痰涎，口干，肢体沉重。查体：甲状腺Ⅰ°肿大，左叶可触及包块，质地中等，表面光滑，无压痛，随吞咽动作上下移动，舌暗，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：瘿病，痰凝血瘀证。西医诊断：甲状腺囊肿。治法：化痰散结，活血祛瘀。处方：法半夏15 g，郁金10 g，瓦楞子 15 g，夏枯草 15 g，猫爪草 10 g，穿山龙15 g，鬼箭羽 15 g，生地黄 10 g，丹参 15 g，玄参10 g，炙甘草 10 g，玉竹 10 g，葛根 10 g。

2诊：2017年6月29日，患者诉颈前肿胀感、刺痛较前缓解，偶吞咽不适，口干较前缓解，无明显呼吸不畅，无发热恶寒、头晕头痛、胸闷胸痛、脘痞泄泻等不适，舌暗苔白，脉弦滑。处理：1）守原方，继予以水煎服。2）予以院内制剂活血消瘿片6片，每日2次治疗。

3诊：2017年9月28日，患者诉颈前肿胀感、刺痛较前缓解明显，仍有口干，偶有吞咽梗阻感，无明显呼吸不畅，神清，无胸闷胸痛、胃脘不适、下肢水肿等，夜寐一般，食欲可，二便未见明显异常，舌暗苔白，脉弦滑。辅助检查：血常规、肝肾功能未见明显异常。甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶混合性包块（4.0 cm×2.8 cm×2.2 cm）。处理：1）守原方。2）继予以院内制剂活血消瘿片6片，每日2次治疗。3）嘱患者情志舒畅，戒焦虑。

4诊：2017年12月28日，患者诉颈前肿胀感好转，仍有口干，偶有吞咽梗阻感，无明显呼吸不畅，神清，精神可，夜寐欠佳，多梦，食欲可，二便未见明显异常，舌暗红苔薄，脉弦滑。辅助检查：甲状腺功能5项正常，甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶混合性结节（2.32 cm×1.34 cm）。处理：1）守原方去葛根，加天冬 15 g，首乌藤 15 g，酸枣仁 15 g。2）继予以院内制剂活血消瘿片6片，每日2次治疗。3）嘱患者保持作息规律、情绪稳定，适当予以导引运动。

5诊：2018年3月18日，患者诉颈前无明显肿胀感，诉口苦、口干，多梦，偶有吞咽梗阻不适，无呼吸不畅，神清，精神可，食欲可，二便可，舌暗红苔微厚，脉弦。处理：1）调整中药处方：郁金10 g，法半夏 15 g，瓦楞子 15 g，夏枯草 15 g，猫爪草 15 g，玄参15 g，酸枣仁 20 g，柏子仁 15 g，生地黄 15 g，牡丹皮15 g，丹参 15 g，川芎10 g。2）继予以院内制剂活血消瘿片6片，每日2次。

6诊：2018年4月19日，患者颈前无明显疼痛及肿胀不适，吞咽梗阻感、口干较前缓解，食欲、二便可，夜寐可，余未诉其他特殊不适。辅助检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能5项均未见异常，甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶结节伴钙化（TI-RADS3类，大小1.6 cm×1.1 cm）。遂停药观察。

2019年2月21日患者定期复查甲状腺彩超示：左侧叶实性结节伴钙化（TI-RADS 3类，1.23 cm×0.84 cm）。经治1年，患者颈前包块缓解明显缩小，遂嘱患者定期复查甲状腺功能及甲状腺彩超，继续停药观察，保持情志调达、作息有节。

按语：甲状腺囊肿属于中医“瘿瘤”“肉瘿”之范畴。左教授认为，本病女性多发，情志不遂，肝气郁滞多为诱因，湿邪是致病的重要因素，肝郁失于疏泄，脾土运化失职，水液代谢失常，阻于颈前是本病发病的重要机制。湿邪侵袭，易困脾气，伤人阳气，脾运化失常，水液代谢失调，气机不利，气郁痰阻，痰水互结，患者为老年男性，痰湿日久，病久必瘀，遂予以化痰散结、活血化瘀为主要治则。

半夏内服能消痰散结，外用能消肿止痛。治瘿瘤痰核，常配昆布、海藻、贝母等，临床常用法半夏，取其燥湿之力强而温性较弱。瓦楞子消痰化瘀，软坚散结，制酸止痛，咸能软坚，消顽痰，常用治瘿瘤，瘰疬。郁金，活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄，辛散苦泄，既能活血祛瘀，又能疏肝以解郁，可与丹参相伍，加强活血祛瘀之力。夏枯草辛以散结，苦以泄热，有良好的清肝火散郁结的作用，治瘿瘤瘰疬，常与昆布、玄参等同用，如夏枯草膏。猫爪草化痰散结，解毒消肿。穿山龙祛风除湿，舒筋活络，活血止痛，止咳平喘，取其活血利湿之效。鬼箭羽破血通经，活血化瘀。

患者要求中药治疗，且服药规律，坚持传统中药煎煮。期间贯穿始终的还有院内制剂活血消瘿片的使用。活血消瘿片是中药复方制剂[15]，功效为活血通络，消瘿散结，其中由蜣螂虫、土鳖虫、蜈蚣、莪术、王不留行等中药组成，其中蜣螂虫活血破瘀，土鳖虫、蜈蚣解毒通络、散结消癥，莪术行气破血消积，王不留行活血散瘀。活血消瘿片为中成药，服用方便，容易被患者接受，简单方便，安全有效。患者多次复诊期间，未诉其他特殊不适，故方药基本一致，后期伴有多梦、夜寐欠佳，四诊合参，考虑服用药物时间长，情志失调，故予以情绪开导，并加酸枣仁、柏子仁等药物养心安神，去掉破血力量较强的鬼箭羽、穿山龙等药物，调整为生地黄、牡丹皮、川芎等药物调畅气血、活血祛瘀，避免伤阴太过。经治疗后患者颈前包块明显缩小，甲状腺B超最大肿物直径＞60%，已达到临床显效[15]，故予以停药观察，嘱患者定期复查。

4 小结

甲状腺囊肿，实证以气滞痰凝、痰凝血瘀、瘀水互结为主，而虚证以脾虚湿盛、阳虚痰凝为主。在临床工作中，采取常用药对来治疗，对于辨证因“痰”所致，囊液质地清晰或质地胶着、可黄绿色或褐色、寒热错杂或寒或热痰所致的囊肿可用浙贝母、白芥子。法半夏、瓦楞子燥湿化痰散结软坚，消顽痰；肝木不疏，木火炼痰者且可选用对药夏枯草、猫爪草来泻肝理气化痰散结。海藻、昆布可用于典型的缺碘性甲状腺囊肿，消痰软坚散结力强，也可用于瘀水互结型甲状腺囊肿。当患者明显有血瘀表现，或囊液呈暗红色、褐色，抽囊液有血块，颈前隐隐刺痛，囊肿质地韧者，可选用三棱、莪术破血通经；囊液褐色质稍清晰，可选用瞿麦、泽泻活血利水。若患者颈前疼痛，可加以橘核、荔枝核理气止痛；疼痛较剧烈，囊腔示活动性出血可予以仙鹤草、侧柏叶止血。临床中，在辨证论治的基础上，合理选用药对，易取得较好疗效。