严桢桢 石海红

(南通大学附属医院眼科，江苏 南通 226001)

年龄相关性黄斑病变(AMD)是现阶段临床中较为常见的黄斑区结构衰老性病变，也是最为常见的致盲性退行性眼底疾病之一〔1〕。有研究指出，目前全球范围内约60万人因该病失明。目前我国中老年人中约16%发生该病〔2〕。目前在对AMD进行分类时，主要依据其眼底表现分为湿性AMD和干性AMD〔3〕。湿性AMD患者临床中多表现为视网膜光感受器和上皮细胞改变，并可能伴随出现黄斑区视网膜玻璃膜疣等特征，且疾病晚期病变区光感受器萎缩，又常称之为地图状萎缩〔4〕。现阶段湿性AMD的临床发病机制尚未完全揭示，有研究指出其与机体内氧化应激、炎性反应、血管内皮生长因子(VEGF)异常等多种因素密切相关〔5〕。现阶段临床中在对湿性AMD患者进行治疗时主要采用光动力疗法等对症支持方案进行治疗，但其临床疗效欠佳〔6〕。维替泊芬、雷珠单抗、阿柏西普及康柏西普是临床中广泛应用的治疗湿性AMD的药物，但其临床应用的疗效差异仍鲜有报道。本研究采用眼底相干光层析血管成像术(OCTA)检测手段比较不同种类VEGF生物抑制剂对湿性AMD患者黄斑形态及血管结构影响。

1 资料与方法

1.1入组标准 ①患者伴有视力下降；②经眼底荧光血管造影及OCTA扫描检测确诊为AMD；③均为单眼病变；③对使用药物无禁忌证；⑤患者均确诊为单眼AMD；⑥经济状态良好可配合本研究，并知情且自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2排除标准 ①合并出现其他眼部病变所导致的视力降低；②伴严重肝肾功能障碍；③存眼部激光治疗疾病史；④近期使用激素类药物治疗；⑤主动申请退出本研究。

1.3一般资料 经伦理委员会批准，将南通大学附属医院2016年1月至2018年12月收治的200例湿性AMD患者作为研究对象，将所有患者依照随机信封法分为A组、B组、C组及D组各50例。A组男29例、女21例，年龄61～79〔平均(68.47±3.19)〕岁，病程4～105〔平均(52.39±13.81)〕个月，B组男27例、女23例，年龄60～79〔平均(68.51±2.99)〕岁，病程4～108〔平均(52.81±14.21)〕个月，C组男28例、女22例，年龄60～78〔平均(67.89±3.74)〕岁，病程4～107〔平均(53.03±13.77)〕个月，D组男27例、女23例，年龄61～80〔平均(68.16±3.53)〕岁，病程4～109〔平均(53.19±14.13)〕个月，4组一般临床无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.4方法 所有患者依照分组结果采用不同方案进行治疗。A组给予注射维替泊芬(Novartiss Pharma Schweiz AG)治疗，依照6 mg/m2剂量给药，使用30 ml葡萄糖注射液稀释后10 min内完成静脉注射；B组使用雷珠单抗注射液治疗(Novartiss Pharma Schweiz AG)，每月1次，每次0.05 ml进行玻璃体内注射，持续性治疗3个月；C组阿柏西普眼内注射溶液(Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co.KG)治疗，每月1次，每次0.05 ml进行玻璃体内注射，持续性治疗3个月；D组使用康柏西普眼用注射液(成都康弘生物)治疗，每月1次，每次玻璃体内注射0.05 ml，持续性治疗3个月。

1.5观察指标 记录治疗后1 w、1个月、3个月早期糖尿病视网膜病变治疗研究(ETDRS)视力，治疗前后采用RTVue XR Avanti设备行OCTA检查视网膜黄斑中心凹旁厚度(PMT)、黄斑中心凹厚度(FMT)、脉络膜新生血管(CNV)面积、中心凹旁浅层视网膜血管密度，其中视网膜扫描深度≥3 mm，黄斑区扫描范围6 mm×6 cm，采用SSADA算法及配套的AngioVue软件对数据进行分析。

1.6统计学方法 采用SPSS20.0软件进行方差及χ2检验。

2 结 果

2.1患者ETDRS视力检测结果 治疗前，4组ETDRS视力无明显差异(P>0.05)，治疗后1 w、治疗后1个月及治疗后3个月B组、C组及D组ETDRS视力字母数明显高于A组(P<0.05)，但B组、C组及D组患者ETDRS视力字母数无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组ETDRS视力字母数(个，

2.2患者OCTA检查结果 治疗前，4组PMT、FMT、CNV及血管密度无明显差异(P>0.05)，治疗后4组PMT、FMT、CNV及血管密度均明显降低(P<0.05)，治疗后B组、C组及D组PMT、FMT、CNV及血管密度明显低于A组(P<0.05)，但B组、C组及D组患者PMT、FMT、CNV及血管密度无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 各组OCTA检查结果

3 讨 论

在新生血管眼底病变及视觉神经组织退行性疾病中，AMD是其中最为常见的代表，其发病机制复杂〔7〕。一般情况下，湿性AMD对患者的视力造成严重威胁，且有研究指出，湿性AMD患者多存在明显的CNV渗透症状，且患者眼底也可能伴随出现视网膜新生血管等特征性表现〔8〕。一般情况下，新生血管属于异常毛细血管增生，新生血管异常在多种疾病的发生及发展过程中均起到十分重要的作用。有研究发现在早产儿视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、缺血性视网膜中央静脉阻塞等多种疾病中，视网膜新生血管异常在其中均扮演十分重要角色〔9〕。有学者指出，由于新生血管内皮细胞连接异常，极易导致出现玻璃体和眼底出血等现在，而大量生成的新生血管则可能导致形成增殖性玻璃体视网膜病变和新生血管性青光眼的重要原因〔10〕。

现阶段传统频域光学相干断层成像(SD-OCT)检查方法在对CNV进行检测时主要依靠OCT上呈现的运动强度与运动自觉量表(RPE)下或RPE上的视网膜层间积液、高反射信号、RPE下积液及视网膜神经上皮层下积液等进行综合评估，无法有效且直接的显示病灶区域的细微结构〔11〕。OCTA是近年来在临床中逐渐推广应用的新型检测方法，可有效探查CNV病灶区域的细微结构，有效评估并反映血管形态进而实现对病灶活动性进行评估〔12〕。有研究发现，采用OCTA可有效发现不同类型的CNV病灶，其中一种表现为中等大小血管网，新生血管包括分支血管、粗大血管及毛细血管，这类病灶相对较大，经VEGF治疗后可加速毛细血管和小分支血管消退，而动脉化分支血管和大血管不易消退，剩下相对较为稀疏的枯树枝样结构〔13〕。OCTA检测的另一类CNV病灶主要表现为小圆形的血管环或血管团，其病灶相对较小，分化未成熟，且经抗VEGF治疗后易消退〔14〕。因而，采用OCTA对湿性AMD患者进行检测可有效探查患者血管形态，分析病灶活动性，可作为评估患者病情的重要方案方法。

维替泊芬是治疗AMD光动力治疗药物之一，该药物经光活化后可产高活性的氧游离基，并可有效进入视网膜且直接靶向新生血管。VEGF是近年来发现与视网膜新生血管发生及发展的重要的细胞活性因子，并可作为治疗湿性AMD的重要的靶点之一〔15〕。雷珠单抗、阿柏西普及康柏西普是目前临床中广泛应用的靶向VEGF药物，在临床中多用于对湿性AMD患者进行治疗。本研究结果表明，采用雷珠单抗、阿柏西普及康柏西普等抗VEGF抗体对湿性AMD患者治疗后，可有效靶向并抑制VEGF-A活性水平，进而可有效抑制患者新生血管形成并减少血管渗漏所致渗出、水肿等多种反应。此外，雷珠单抗、阿柏西普及康柏西普均可有效阻断VEGF与其受体结合，阻止VEGF受体激活，抑制血管新生和内皮细胞增殖，有效实现治疗AMD目的。但雷珠单抗、阿柏西普及康柏西普均属于同类型抗体，在临床应用过程中其疗效无明显差异，均可用于对湿性AMD进行治疗，且具有较高的临床应用价值。

综上所述，采用OCTA检测手段可有效评估不同种类VEGF生物抑制剂对湿性老年性黄斑变性患者黄斑形态及血管结构，且不同类型的VEGF生物抑制剂的临床疗效无明显差异。