杨荣，刘长明，廖晓阳*，王磊

据统计，2020年我国老年人口达近2.5亿，5年后60岁以上人口将达3亿，老龄化水平达17.17%［1-2］，而高血压、心房颤动（房颤）等慢性病占人群死因构成的86.6%［3］。中国心血管病流行病学多中心协作研究（ChinaMUCA）显示，按年人口估计，全国房颤患者高达500万以上，我国房颤患者的年龄标化死亡率在近20年中增长了约60%［4］。在前10位死亡原因中，因循环系统疾病死亡者占死亡序列第2位［5］，房颤的患病率随年龄增长而增加［6］。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》［7］及“十三五”健康老龄化规划［8］中多次提到加强慢性病防治、持续健康管理才是解决我国老龄化及慢性病高发问题的关键，而慢性病防治最有效、最合适的地方就是社区医院。在健康中国建设新形势下，探索“三级综合医院-社区医院”协同管理疾病模式迫在眉睫。只有使健康管理在城市-社区医院尽快落地，才能有效改变居民的就医行为，影响就医模式，提高健康素养。

1 开展“三级综合医院-社区医院”协同房颤管理的现实依据

2015年，BMJ报道了英国心脏病专家和全科医生共同为房颤患者提供服务的模式，即共同针对高危房颤患者（CHA2DS2-VASc评分≥1分）启动抗凝治疗［9］，全科-专科联合（全专联合）管理房颤在国外进入探索阶段，这种工作模式以初级医疗为中心，涉及心脏病学专家、药剂师、护理团队、联络办公室等，由全科医生为患者提供当地心脏病专家指导的抗凝评估。结果显示，1 063例未接受抗凝治疗的高危患者中，1 020例（96%）最后同意开始使用华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）；……