蔡晓东 吴红月 张彦春 王永胜 徐 群

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤疾病，常发生于发展中国家，且多数发生于东亚，尽管全球胃癌发病率出现下降，但我国胃癌发病率仍居高不下[1]。目前临床主要以手术为主的综合方式治疗胃癌，且手术是决定患者预后的主要因素。随着临床医学技术的快速发展，胃癌手术方式也出现较大变化，从以往单纯开腹手术逐渐演变为腹腔镜技术，手术更具微创性，在减轻患者痛苦的同时，可提高患者和医生接受度，因此完全腹腔镜下胃癌根治术应用越来越广泛。完全腹腔镜下胃癌根治术消化重建存在一定困难，目前传统消化道重建术主要有食管-空肠吻合术与空肠Braun吻合术，但传统手术均需离断患者近端空肠及其系膜，然后再行吻合术，增加了手术难度，延长了手术时间，最终增加术后并发症，不利于患者康复。所以寻找一种安全且简单的消化道重建手术十分重要[2]。非离断式Roux-en-Y吻合术是一种改良手术方式，可减少术后并发症，提高患者生活质量，但其是否可应用于完全腹腔镜胃癌根治术的消化道重建还有待进一步研究。为此，本次研究将非离断式Roux-en-Y吻合术应用于完全腹腔镜胃癌根治术的消化道重建中，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2018年2月诊治且行手术治疗的90例胃癌患者进行研究，按照手术治疗方法不同将其分组为对照组与观察组，各45例。入选者均知情此次研究过程，签署知情同意书，获得医院伦理委员会批准。术前经评估证实为胃癌且需行全胃切除术、肿瘤位于患者胃体和食管胃结合部、无远处转移及周边脏器浸润。排除既往上腹部手术史、远处转移或浸润周边脏器、严重肝肾功能障碍、依从性差、凝血功能障碍、精神疾病、免疫性疾病、血液系统疾病等。观察组：男性26例、女性19例；年龄57～76岁，平均为(62.8±3.1)岁；肿瘤大小4～12 cm，平均为(6.8±1.4)cm；分化程度：中高分化3例、低分化42例；早期12例、进展期33例；腺癌37例、印戎细胞癌6例、神经内分泌癌2例。对照组：男性28例、女性17例；年龄55～78岁，平均为(63.2±3.3)岁；肿瘤大小4～14 cm，平均为(6.9±1.6)cm；分化程度：中高分化2例、低分化43例；早期14例、进展期31例；腺癌38例、印戎细胞癌6例、神经内分泌癌1例。2组性别和肿瘤大小等情况进行比较，差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行完全腹腔镜下胃癌全切术治疗。采用全身麻醉，待麻醉成功后，患者处平卧美人鱼体位，医生和助手站于患者左侧，另一助手站于患者右侧，行腹腔镜下根治性全胃切除术，并严格按照相关手术规定进行淋巴结清扫。常规做好术前准备，将二氧化碳气腹压调整至10～15 mmHg，于患者脐孔放置10 mm Trocar，然后于患者左腋前肋缘下和右锁骨中线平脐处将12 mm Trocar置入，分别于患者左锁骨中线平脐和右腋前肋缘下降5 mm Trocar置入。然后探查患者腹腔内情况和肝脏及脾脏等情况，最后再探查患者胃、肿瘤情况，查看是否存在转移和腹水等。将患者胃结肠韧带打开，并逐渐向右至其十二指降部，然后向左越过胃网膜左血管，离断其胃短血管到贲门左侧，清扫4组淋巴结。显露患者胃十二指肠动脉，并将胃网膜右动、静脉，清扫6组淋巴结。之后将其胃后壁抬起，并离断其胃右动、静脉，清扫5组淋巴结。将其胃左动、静脉离断并清扫7组淋巴结，显露其肝总动脉后清扫8组淋巴结，并同时将9、12组淋巴结清扫。沿着患者脾动、静脉往脾门方向对10、11组淋巴结进行清扫；悬吊患者左肝外侧叶，并显露其膈肌角，游离其胃小弯，对1、2、3组淋巴结进行清扫，吻合器均为直线切割吻合器。

对照组行传统食管空肠Roux-en-Y吻合术，于距离患者幽门下2 cm处采用吻合器进行切割、闭合，采用粗丝线于患者贲门上方结扎。将距离Treitz韧带10～15 cm处空肠分离系膜，并采用吻合器将患者近远端空肠进行切割闭合，然后将患者远端空肠经结肠前向上提至贲门食管处，并分别于患者空肠对系膜缘及食管下段左侧处戳孔，之后再次采用吻合器对结肠前食管与空肠侧侧进行吻合，使用吻合器将共同开口进行关闭，并切断其食管下段，将标本取出装袋送检。于距离患者食管空肠吻合口30～40 cm处对远端空肠和近端空肠进行侧侧吻合，同时关闭共同开口，之后再采用可吸收线进行缝合、关闭其系膜裂口。

观察组行非离断式Roux-en-Y吻合术，于距离患者幽门下2 cm处采用吻合器进行切割、闭合，采用粗丝线于患者贲门上方结扎。将距离Treitz韧带20～25 处的空肠经其结肠前向上提，直至贲门食管处。分别于患者空肠对系膜缘及食管下段左侧处戳孔，采用吻合器进行吻合处理，并关闭共同开口，将食管下段切断，将采集标本装袋后取出送检。于距离患者食管空肠吻合口30～40 cm处进行Braun吻合，采用吻合器进行吻合，并关闭共同切口。最后再于患者距离食管空肠吻合口2～3 cm处采用闭合器对空肠进行阻断。

1.3 观察指标

记录2组患者平均手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后排气时间、进流质食物时间、术后住院时间；术后进行病理检查，统计2组淋巴结清扫数目。随访12个月，记录2组术后情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术指标及术后住院时间比较

观察组手术平均时间为(249.88±29.76)min、消化道重建时间(25.47±2.58)min、术中平均出血量(77.12±5.87)ml、术后排气时间(2.88±0.57)d、进流质时间(3.28±0.58)d、术后住院时间(8.49±1.36)d，明显短于对照组手术平均时间(269.77±30.74)min、消化道重建时间(36.18±4.72)min、术中平均出血量(101.65±78.54)ml、术后排气时间(3.96±0.72)d、进流质时间(5.76±0.87)d、术后住院时间(11.75±2.85)d，P<0.05。见表1。

表1 2组患者手术指标及术后住院时间比较

2.2 2组患者淋巴结清扫数目比较

2组手术标本上切缘为阴性；观察组淋巴结清扫数目平均为(34.85±11.26)枚，与对照组的(32.84±11.74)枚比较，差异无统计学意义(t=0.829，P=0.409)。

2.3 随访情况

随访发现，观察组：肝内转移1例、吻合口复发1例；对照组：肝内转移1例、Roux-en-Y滞留综合征2例，经积极给予饮食治疗后好转。观察组不良事件率为4.44%，与对照组6.67%相比较，χ2=0.212，P=0.645。

3 讨论

随着临床医学技术的发展和医疗器械的改良，完全腹腔镜下胃癌根治术得到广泛应用，并取得较好效果。完全腹腔镜胃癌根治术具有更好的手术视野，所以消化道重建效果更好。因完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建术对临床手术医生技术要求较高，同时对设备要求也较高，因此致其推广受到影响[3]。所以寻找一种安全、简便、高效的消化道重建手术方式十分重要。完全腹腔镜胃癌根治术后食管空肠吻合术主要有圆形吻合器吻合与直线切割吻合器吻合，尽管目前有少数于腹腔镜下进行食管空肠端侧手工吻合，但该技术难度高，所以致其应用受限[4-6]。不管采用何种方式进行消化道重建，均存在操作难度大和手术时间长等问题，甚至还会增加出血风险而致患者牺牲更多空肠，进而因空肠系膜过短而增加其食管空肠吻合口张力等。

非离断式Roux-en-Y常被用于完全腹腔镜下胃癌根治术，该手术方式不需切断患者空肠及其系膜血管，手术更加简单，同时还可保持患者空肠延续性，减少术后并发症发生率，有利于促进患者术后康复[7-9]。本次研究结果发现，采用非离断式Roux-en-Y进行消化道重建更具优势，这与相关文献报道结果相似[10-12]。实施非离断式Roux-en-Y不需先离断患者食管下段，待患者食管空肠吻合后将共同开口关闭，同时离断其食管下段，可以缩短手术时间。非离断式Roux-en-Y手术方式不需离断患者空肠和系膜血管，所以减少出血量，同时还可简化手术步骤而缩短手术时间。有研究称[13-14]，非离断式Roux-en-Y消化道重建术时，患者食管空肠吻合口张力较小且血供较好等。这主要是因行非离断式Roux-en-Y消化道重建术不需离断患者空肠系膜和血管，所以减少上提空肠的吻合口张力，减少对吻合口血供的影响，进而减少术后吻合口漏等并发症发生率，促进患者康复，缩短住院时间。实施非离断式Roux-en-Y消化道重建术可有利于促进患者术后康复，促进患者胃肠道的恢复，这主要是因非离断式Roux-en-Y吻合术不需离断患者空肠，减少对空肠的损害，避免对肠蠕动电位传导造成影响，有利于患者肠蠕动的恢复，加速术后排气[15-16]。非离断式Roux-en-Y吻合术造成的残端数量较少，因此有助于患者术后早期进食，符合早期康复理念。本次研究结果显示，2组患者术后并发症相比较无明显差异，由此说明采用非离断式Roux-en-Y吻合术具有较高安全性。

综上所述，非离断式Roux-en-Y应用于完全腹腔镜下胃癌根治术后消化道重建具有显著效果，且安全。但本次研究受时间等因素影响而致样本数量较小，因此存在一定局限性，同时随访时间较短，对其疗效评估存在局限性。所以为得出更为准确的结论，还需进一步收集更多样本以深入探讨研究。