郑 荣 王冬梅 张 英

食管癌属于肿瘤科常见病，以进行性咽下困难为典型症状，随着疾病进展，可出现脱水、消瘦、无力等症状，具有较高发病率和死亡率[1]。食管癌起病隐匿，缺乏临床症状，近年来，随着我国国民健康意识提高，早期食管癌检出率大大提高。内镜黏膜下剥离术(ESD)是目前应用最广泛的术式，其融合放大内镜、高频电刀等，可一次性剥离较大病变，受到临床医生高度认可[2-3]。然后术后狭窄发生率难以有效控制，部分难治性狭窄可能还需要行外科手术治疗。因此，对ESD术后狭窄危险因素进行分析，降低术后狭窄发生率显得尤为必要。鉴于此，本研究回顾性分析ESD治疗早期食管癌患者术后并发狭窄的相关危险因素。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年12月我院收治的146例早期食管癌患者作为研究对象，纳入标准：术前病理活检提示肿瘤未侵犯黏膜下；临床病历资料完整；患者或家属知情同意。排除标准：胸部增强CT联合超声胃镜提示淋巴结局部及远处转移；未在本院行ESD者。按照是否发生狭窄分为观察组(发生狭窄)和对照组(未发生狭窄)。观察组22例，男性15例，女性7例；年龄42～78岁，平均年龄(63.78±2.15)岁。对照组124例，男性81例，女性43例；年龄43～80岁，平均年龄(63.81±2.09)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均行ESD，气管插管全身麻醉，行内镜检查，确定病灶范围，采用1.25%碘溶液染色确定病变范围，并距离病灶边缘3～5 mm处行电凝标记。注射含美蓝的甘油果糖溶液于病变黏膜下，使黏膜充分抬举，使用HOOK刀沿环周切开黏膜，使用IT刀行黏膜下剥离，并使用热活检钳电凝止血，必要时可用止血夹止血，完整取出病灶，若剥离困难，可使用圈套器协助电切，送病理科检查。术后28 d复查胃镜，若无不典型增生，则继续随访，若存在不典型增生，应再次行ESD。

1.2.2 研究方法 收集患者年龄、性别、术后病理学类型、病灶位置、病灶纵向长径、组织浸润深度、术后创面>3/4食管周径，分析ESD后食管狭窄的相关危险因素。术后3个月复查，若患者有吞咽困难感受，内镜下发现食管狭窄，则诊断为食管狭窄。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 发生狭窄的单因素分析

2组性别、年龄、病灶位置比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组病灶纵向长径、病理学类型、组织浸润深度及术后创面>3/4食管周径比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生狭窄的单因素分析(例，%)

2.2 发生狭窄的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，病灶纵向长径≥50 mm、组织浸润深度(m3+sm1)及术后创面>3/4食管周径均是造成再狭窄的独立危险因素。见表2。

表2 发生狭窄的多因素Logistic回归分析

3 讨论

我国是食管癌高发国家，据统计，我国每年约有15万人死于该病，且发病率呈持续上升趋势[4]。临床对于该病病因和发病机制尚不十分明确，多认为与饮食习惯、环境等因素共同作用所致。ESD是近年来出现的一种内窥镜下治疗方法，其能够实现在内镜下一次完整切除病灶组织，与传统开腹手术相比，其创伤较小，可减轻患者痛苦，并能够获取完整的组织病理标本，不仅可显著降低复发率，还能够为临床医生提供完整的病理标本，为临床治疗提供可靠依据。相关研究显示，早期食管癌患者ESD治疗后5年生存率高达85%，临床效果显著[5]。

然而ESD术后并发症发生率较高，制约着早期食管癌患者术后效果和远期预后。食管狭窄是ESD术后最为常见的并发症之一，以吞咽困难为主要症状，需要再行外科手术治疗，不利于患者预后。有研究表明，ESD术后再狭窄的发生与黏膜层原有的纤维细胞、免疫反应以及化学因子变化有关，但具体影响因素仍有待研究[6-7]。本研究通过对行ESD术的早期食管癌患者临床资料进行分析，结果显示，病灶纵向长径≥50 mm、组织浸润深度(m3+sm1)及术后创面>3/4食管周径均是造成狭窄的独立危险因素。董会娟等[8]对ESD治疗早期食管癌患者术后并发食管狭窄危险因素进行分析，结果显示，术后创面>3/4食管周径、病灶纵向长径过长、组织浸润深度过深均是造成ESD术后狭窄的独立危险因素。杨志豪等[9]通过对ESD术后食管狭窄危险因素进行分析，结果显示组织浸润深度(m3+sm1)、病灶纵向长径≥50 mm均是食管狭窄的危险因素，均与本研究结果吻合。病灶纵向长径≥50 mm，狭窄发生率越高，分析原因可能与术中出血量有关，病灶纵向长径过长，手术难度较大，术中出血量会更多，止血若不及时，则会造成术后狭窄。组织浸润深度(m3+sm1)，狭窄发生率越高，分析原因可能是病变越深，纤维化程度越深，因而增加了术后狭窄发生率。术后创面>3/4食管周径易发生狭窄，考虑可能是术后形成溃疡较大，导致纤维化范围也越大，从而易形成管腔狭窄[10]。目前，尚无有效的措施预防ESD术后狭窄发生率，早期球囊扩张是目前常用的方法，其能有效预防球囊扩张，但其存在穿孔的风险；ESD术后放置食管支架亦是预防食管狭窄常用的方法，对于狭窄较轻者一般效果较好，但对于严重狭窄者效果往往不理想[11-12]。近年来，一些新型技术逐渐涌现，如自体黏膜上皮、组织细胞工程支架、两步法内镜下切除边缘组织等应用，可对狭窄具有较好的预防作用，但关于其安全性及近、远期疗效等方面仍需要进一步进行研究，以为临床预防ESD术后狭窄提供可靠的依据。在临床实际治疗中，应给予高度重视，做好相关预防措施，并叮嘱患者定期复查，必要时放置食管支架或辅以预防性球囊扩张术预防狭窄发生。

综上所述，ESD治疗早期食管癌患者术后并发狭窄的相关危险因素包括病灶纵向长径≥50 mm、组织浸润深度(m3+sm1)及术后创面>3/4食管周径，临床应给予高度重视，叮嘱患者定期随访观察。