廉凤霞,闫小宁,杨占录,朱 静

银屑病是由遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性皮肤病，常以鳞屑性红斑或斑块、浸润瘙痒、广泛分布、治疗困难、罹患终身为典型特征。全球发病率为1%～5%，近年来持续上升[1]。国内外对其病因和发病机制都进行了诸多研究，虽然取得了一些成绩，但至今尚未完全清楚，如何完全治愈银屑病或制止复发仍是困扰世界医学的难题[2]。皮肤科学界公认的治疗方法是内服和外用药物，主要治疗药物有抗肿瘤、糖皮质激素、维A酸类、免疫抑制剂、生物制剂等，或配合物理疗法，但大多数只能暂时缓解而达到近期临床效果。中医药治疗银屑病多采用清热解毒、活血化瘀等法为主，然多有滞脾酿湿之嫌。我院近年来临床收治的中度寻常型银屑病静止期患者辨证为脾虚湿蕴证者居多[3]，以“皮胃相关”理论为指导，运用健脾化湿消疕胶囊治疗，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2020年1-12月我院皮肤科确诊的中度寻常型银屑病静止期脾虚湿蕴证患者126例为研究对象。采用对照的研究方法，将所有患者按数字表法分为观察组和对照组。观察组63例，男性38例，女性25例；年龄20.3～50岁，平均(38.31±9.18)岁；病程2.5～8年，平均(4.68±1.28)年。对照组63例，男性40例，女性23例；年龄20.5～49.7岁，平均(39.18±10.47)岁；病程2.7～8.1年，平均(4.73±1.44)年。2组患者性别、年龄、病程、皮损面积、鳞屑、浸润程度(PASI评分)经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准:西医诊断标准参照中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会关于《中国银屑病诊疗指南(2018版)》寻常型银屑病静止期标准制定[4]。①皮疹为境界清楚的浸润性红斑或斑块，上附白色、银白色鳞屑，瘙痒，皮损反复发作。②蜡滴征、薄膜征、Auspitz征阳性，束状发。③病理表现为角化过度，伴角化不全，角层可见Munro小脓肿，颗粒层变薄，棘层增厚，乳头部血管扭曲扩张，真皮层炎症细胞浸润。④皮损累及3%～10% BSA，影响患者生活，DLQI 6～10分。中医诊断标准参照中华中医药学会皮肤科分会关于《银屑病中医治疗专家共识(2017版)》寻常型银屑病静止期标准制定[5]。全身泛发浸润性红斑或暗红色斑块，或如疹疥，但有匡郭，搔之屑起，皮厚而莫能搔痒。中医证候诊断标准参照中华中医药学会皮肤科分会关于《寻常型银屑病(白疕)中医药循证临床实践指南(2013 版)》辨证分型标准脾虚湿蕴证制定[6]。主症：①全身皮损肥厚浸润，经久不退；②鳞屑黏腻，自觉瘙痒；③头身困重。次症：①纳呆腹胀，便溏；②舌质淡红，舌体胖大、边有齿痕，舌苔白腻；③脉滑。证候确定:具备全部主症和 2 项以上次症者。

1.3 纳入标准：①符合寻常型银屑病静止期西医和中医诊断标准及脾虚湿蕴证诊断标准。②近4周未服用治疗寻常型银屑病相关药物和非甾体抗炎药、抗疟药、β-受体阻滞剂等药物。③自愿参加本项研究，签署《寻常型银屑病临床研究知情书》。

1.4 排除标准：①脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病、副银屑病和寻常型银屑病进行期与退行期。②合并严重肝病、肾病、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、造血、免疫、神经精神障碍、感染和创伤疾病。③中医辨证不属于脾虚湿蕴证者。④过敏体质以及研究中应用相关药物过敏者。⑤正在参加其他药物试验的患者。

1.5 治疗：观察组患者给予健脾化湿消疕胶囊口服治疗(方药组成：黄芪30 g，苍术12 g，猪苓10 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，骆驼蓬10 g等,由自治区中医医院制剂室浓缩提取制备胶囊，0.45 g/粒)，1次5粒，8 h 1次；皮损局部外搽0.03%卡泊三醇软膏(重庆华邦制药有限公司制)，12 h 1次。对照组患者口服雷公藤多甙片(安徽新陇海药业有限公司制)，1次20 mg，8 h 1次；皮损局部外搽0.03%卡泊三醇软膏(重庆华邦制药有限公司制)，12 h 1次。2组治疗疗程均为8周。

1.6 观察指标：观察2组临床治疗效果，比较治疗前后PASI评分与相关细胞因子表达水平及肝功能、肾功能、血常规、大小便常规变化，用药安全性及皮损复发情况。① 临床治疗效果。参照中华中医药学会皮肤科分会《寻常型银屑病(白疕)中医药循证临床实践指南(2013 版)》“以皮损的改善为主要疗效判定指标”评分[6]。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。②皮损改善。采用银屑病面积和疾病严重程度指数(PASI)评分[7]。PASI=头部面积分×头部严重程度分(D+I+E)×0.1+上肢面积分×上肢严重程度分(D+I+E)×0.2+躯干面积分×躯干严重程度分(D+I+E)×0.3+下肢面积分×下肢严重程度分(D+I+E)×0.4。D表示鳞屑，I表示浸润，E表示红斑。③相关细胞因子水平。采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法于治疗前第1天和治疗结束之次日空腹采血检测血清IL-6、17、23表达水平。④中医证候改善评分。参照《中药新药临床研究指导原则》予以评分[8]，其中主症为轻度记2分，中度记4分，重度记6分；次症为轻度记1分，中度记2分，重度记3分。⑤用药安全性。2组均于治疗前第1天和治疗结束之次日空腹采血检测肝功能、肾功能和血、大、小便常规，并严密观察、记录用药过程中发生的不良反应。⑥ 病情复发率。2组临床观察结束后，分别于30、90、180 d 约诊患者，诊查原发皮损、鳞屑、浸润、红斑消退后有无复发或扩展情况。

1.7 临床疗效判定：参照《银屑病面积和疾病严重程度指数(PASI)》及中医证候积分标准判定[7]。痊愈：PASI评分减少95%以上，中医证候积分减少≥95%；显效：PASI评分减少60%～94%，中医证候积分为60%～94%；有效：PASI评分减少30%～59%，中医证候积分为30%～59%；无效：PASI评分减少<30%，中医证候积分减少<30%。

2 结果

2.1 2组患者临床治疗效果比较:治疗8周后，观察组总有效率高于对照组，2组比较差异有统计学意义(χ2=8.01，P<0.05)，见表1。

表1 2组患者临床治疗效果比较

2.2 2组患者皮损改善情况比较:治疗8周后，观察组PASI评分低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 2组患者相关细胞因子IL-6、IL-17、IL-23表达水平比较:治疗8周后，2组IL-6、IL-17、IL-23水平均有下降，但观察组较对照组下降明显，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组患者皮损改善PASI评分比较(分，

表3 2组患者治疗前后IL-6、IL-17、IL-23表达水平比较

2.4 2组患者治疗前后中医证候评分比较:观察组治疗后评分低于对照组患者，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者治疗前后中医证候评分比较(分，

2.5 2组患者治疗后用药安全性比较:观察组无不良反应发生，对照组4例出现胃肠不适反应，2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 2组患者病情反复发生率比较：治疗疗程结束后，观察组复发率3.17%(2/63)，低于对照组的38.10%(24/63)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

“皮胃相关”理论肇源于《黄帝内经》。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”《素问·玉机真脏论》云：“胃者，五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。”脾胃互为表里，其功能与多系统、多器官有关。脾是人体最大的淋巴器官，与现代医学肝、胃、肠和肾上腺皮质、免疫、血液及造血功能密切相关。脾胃功能正常，气血充盈，则皮肤荣润光泽；若脾虚胃弱，水湿不化，则蕴湿酿痰，滞络损肤，生疡发斑，肿胀肥厚，鳞屑黏腻，浸润瘙痒，经久难愈。同时，表现为机体免疫功能低下、植物神经功能紊乱、消化系统功能减退、内分泌与代谢功能障碍、血液和造血系统功能异常等，实验室可见血清白蛋白、血红蛋白、白细胞、淋巴细胞降低或异常。由于细胞因子异常在银屑病发生发展中发挥着重要作用，故临床将IL-6 被认为是一个很好的分子标志和治疗靶点[9]。IL-6是一种多功能细胞因子，在银屑病皮损中，树突状细胞、内皮细胞、巨噬细胞及 IL-17分泌细胞使IL-6高表达。因此，IL-6 通过导致 Treg 细胞与 Th17 细胞之间的平衡紊乱，而促进银屑病发生发展。IL-17主要由Th17细胞产生，是慢性炎症和自体免疫性疾病中组织重塑的一个重要因子，主要刺激血管内皮细胞迁移并调节产生多种促血管生成因子，促进机体局部组织产生 IL-8和生长调节因子，促使单核细胞及中性粒细胞数量短期内迅速增加，刺激炎症细胞产生IL-6。IL-23为IL-6、IL-12家族的异源二聚体细胞因子，是调控外周组织炎性反应的重要细胞因子，故寻常型银屑病皮损真皮组织中IL-23水平往往升高，提示疾病的严重程度与转归。基于上述，本项研究以“皮胃相关”理论为指导，通过长期大量临床实践，凝练出健脾化湿消疕胶囊用于治疗中度寻常型银屑病静止期脾虚湿蕴证，并以IL-6、IL-17、IL-23细胞因子为观察指标。结果显示，患者血清中IL-6、IL-17、IL-23表达水平均显著升高，治疗后2组患者血清IL-6、IL-17、IL-23水平较治疗前下降，尤见观察组下降明显；2组患者治疗前后皮损面积、严重程度指数评分与血清IL-6、IL-17、IL-23表达水平呈正相关性。结果提示健脾化湿消疕胶囊具有健脾益胃、化湿祛斑之功，可有效治疗中度寻常型银屑病静止期脾虚湿蕴证，并对相关细胞因子IL-6、IL-17、IL-23水平可能有抑制作用，至于其作用机理尚须进一步加以验证和深入研究。同时，也提示寻常型银屑病稳定期是疾病转归的关键阶段，当重视脾胃功能盛衰及其相关病理变化，不可拘泥于“银屑病以血热、血瘀、血燥、血毒为主，治疗以清热凉血、活血解毒贯穿始终”等观点。