王 艺，郑传莉

术后疼痛是手术创伤导致的组织损伤的一种复杂的生理反应[1]。随着医疗水平的不断提高，患者对术后镇痛的要求也越来越高。目前临床上常用的是舒芬太尼自控静脉镇痛(PCIA)，但舒芬太尼有较强的呼吸循环抑制作用，且会引起患者恶心呕吐等不良反应。右美托咪定是高选择性的ɑ2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、镇静、镇痛和阻滞交感神经的作用[2]。本研究旨在评价右美托咪定预处理对舒芬太尼PCIA的影响，为提高患者术后镇痛的满意度提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2015年1月-2016年6月行胃癌根治术患者60例为研究对象，其中男42例，女18例；年龄18～60岁，平均年龄(50±6.8)岁；体重指数(BMI)18～24 kg/m2，平均(20±2.5)kg/m；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。按照就诊顺序随机分为对照组(C组)30例，右美托咪定预处理组(D组)30例。C组患者年龄(49±7)岁，BMI(21±2.3)kg/m2,手术时间(4.8±0.7)h；D组年龄(52±6)岁，BMI(20±2.7)kg/m2,手术时间(4.6±0.8)h。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：既往有慢性疼痛病史，长期服用镇痛药物史，近期服用抗抑郁药、镇静剂、镇痛药，有药物过敏史，认知功能障碍，神经精神疾病史，心肺肝肾等重要脏器功能异常，凝血功能障碍。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前处理：术前常规禁食水，入手术室后常规监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度，并监测脑电双频指数(BIS)；开放静脉通路，局部麻醉后行桡动脉穿刺置管监测有创血压，气管插管后行右颈内静脉穿刺置管。

1.2.2 麻醉方法：入室前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。D组患者开放静脉通路后，静脉泵注负荷量右美托咪定1 μg/(kg·10 min)，泵注结束后调节泵速进行维持0.2～0.7 μg/(kg·h)，手术结束前30 min停止泵注。C组患者以同样的方法泵注0.9%生理盐水。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg、顺苯磺阿曲库铵 0.2 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg诱导，剂量酌情调整，使BIS值维持在40～60，插入气管导管后机械通气，潮气量8～12 mL/kg，呼吸频率10～12 次/min，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在 30～35 mmHg。术中以丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺酸顺阿曲库铵维持麻醉，并根据手术进程、血压、心率及BIS值调整药物用量。术毕待患者有自主呼吸,唤之能应时静脉给予阿托品0.01 mg/kg+新斯的明0.02 mg/kg，氟马西尼0.09 mg/kg。

1.2.3 镇痛方法：舒芬太尼2 μg/kg，用生理盐水稀释至100 mL，PCIA负荷剂量4～8 μg，背景输注速率 5 μg/h，PCIA4 μg/次，锁定时间15 min。术毕开始镇痛。

1.3 观察指标：视觉模拟评分法量表(VAS)评估患者术后2 h(T0)、4 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)疼痛程度[3]，采用拉姆齐镇静评分法(RSS)评估患者术后T0、T1、T2、T3镇静程度[4]；记录患者术后6 h内和24 h按压镇痛泵的次数；观察患者呼吸抑制、低血压(收缩压降低超过基础血压的20%)、心动过缓(HR<50次/min)、恶心呕吐、眩晕等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 2组患者按压镇痛泵次数的比较：D组患者按压镇痛泵次数明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者术后VAS、RSS评分的比较：D组患者术后2、4、6、24 h 的VAS评分与C组比较均显著降低(P<0.05)，RSS评分均显著升高(P<0.05)，见表2。

2.3 2组患者不良反应发生率的比较：D组患者低血压、恶心呕吐、眩晕的发生率与C组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 2组患者各时间点按压镇痛泵次数的比较(次，

表2 2组患者各时间点VAS、RSS评分的比较(分,

表3 2组患者不良反应发生率的比较[n(%)]

3 讨论

胃癌根治术手术时间长、创伤大，术后疼痛较剧烈，影响患者术后恢复，延长住院时间，增加患者的经济负担，因而如何提供完善的术后镇痛成为医生和患者共同关注的焦点。舒芬太尼是一种选择性μ受体激动剂，因其镇痛作用强、作用持续时间长、反复给药发生蓄积的可能性小[5]，被广泛地应用于术后镇痛，但其呼吸、循环抑制作用较强，术后心动过缓、低血压、恶心呕吐、呕吐、眩晕、尿潴留等不良反应发生率较高，因而舒芬太尼术后的用药量受到限制。

右美托咪定是一种强效、高选择性(ɑ2∶ɑ1为1 620∶1)的 ɑ2肾上腺素受体(ɑ2AR)激动剂，高选择性大大降低了兴奋ɑ1受体后引起的不良反应[4]，它可产生可唤醒的镇静作用，具有镇痛、抗交感、遗忘、器官保护的作用，且不引起呼吸抑制[6]。DEX镇痛作用机制主要包括作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜的ɑ2AR，使细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑传导；作用于脑干蓝斑的ɑ2AR，终止疼痛信号的传导；通过抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜的P物质和其他伤害性肽类的释放，还可以直接阻滞外周神经C纤维和Aδ纤维，产生镇痛作用[7-8]。有研究报道，术后右美托咪定联合舒芬太尼可完善术后镇痛，减少舒芬太尼用药量及不良反应的发生[9-11]。但右美托咪定可导致心动过缓、低血压，其在手术室外的应用有一定的风险。目前尚未见右美托咪定预处理对行胃癌根治术患者术后静脉镇痛影响的报道。本研究结果显示，右美托咪定预处理减少术后24 h内镇痛泵按压次数，术后24 h内VAS、RSS评分D组患者优于C组，说明右美托咪定预处理可提高术后舒芬太尼镇痛效果，但2组术后24 h不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，右美托咪定预处理可以提高术后镇痛效果，提高了患者的舒适度和满意度。但2组患者术后24 h不良反应发生率差异无统计学意义，是否与本组病例数少有关，还有待进一步研究证实。