陈丹丹，周晓瑜

1.浙江省人民医院，浙江杭州 310014；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是目前治愈血液系统恶性肿瘤的一种有效手段。移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)是异基因造血干细胞移植后常见并发症，累及多器官系统，主要包括皮肤、肝脏和肠道。移植后严重的移植相关并发症是导致异基因造血干细胞移植后非复发死亡的主要原因，而移植相关血栓性微血管病(transplantation-associated thrombotic microangiopathy，TA-TMA)就是其中非常严重的一种，主要临床表现为微血管病性溶血、血小板减少及微血栓形成，个别患者伴有急性肾功能不全、发热及精神、神经系统症状[1]。该病较为罕见，一旦发病进程迅速，病死率可达80%～90%[2-3]。2018年9月，浙江省人民医院血液病科收治1例造血干细胞移植后GVHD合并TA-TMA患儿，经积极治疗和护理，于移植后第95天康复出院，随访1年转归良好。现报道如下。

1 病例简介

患儿，男，8岁，2018年5月24日因“发热、乏力”在外院就诊，骨髓检查提示急性单核细胞白血病(M5型)，后予去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷方案化疗、索拉菲尼口服靶向治疗，复查骨髓象提示缓解。2018年8月因“确诊急性单核细胞白血病(M5型)2月余，为行造血干细胞移植术”收住浙江省人民医院血液科。9月3日患儿行亲缘半相合异基因造血干细胞移植。移植后常规遵医嘱予环孢素、甲氨碟呤预防GVHD。9月13日，患儿持续发热，体温38.3～39.5℃，全身散在皮疹伴瘙痒，胆红素87.6 μmol/L，考虑皮肤排异及肝脏排异。遵医嘱加用甲泼尼龙琥珀酸钠抗排异、美罗培南抗感染，他克莫司软膏外用，加强护肝退黄。9月18日，患儿解黄绿色水样便，考虑肠道排异，遵医嘱予停环孢素，改用他克莫司口服抗排异治疗，予静脉滴注巴利昔单抗、皮下注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、静脉输注间充质干细胞抗排异治疗。10月3日，患儿皮疹好转，但仍有黄疸，反复发热，体温37.9～39.6℃，解黄绿色水样便5～7次/d，量600～1 000 ml。10月21日，患儿并发消化道大出血，呕血1次，量约300 ml，一过性晕厥，血压最低至70/43 mmHg，予微量泵维持生长抑素止血治疗，输注红细胞、血小板及血浆等治疗后好转。后患儿反复腹泻、胆红素持续升高，最高223.5 μmol/L，凝血酶原时间延长，最长22.4 s，血小板下降，最低21×109/L，血压升高，为95～102/56～68 mmHg。10月23日，患儿网织红细胞升高，外周血可见破碎红细胞，考虑合并TA-TMA，停用他克莫司，改用麦考酚钠肠溶片抗排异治疗。10月25日患儿突发癫痫，一过性意识丧失，牙关紧闭，四肢抽搐，予丙戊酸钠抗癫痫、硝酸甘油控制血压，10月25日至11月28日先后予5次血浆置换，加用去纤苷、利妥昔单抗注射液对症支持治疗。11月28日，患儿胆红素22.1 μmol/L，血小板计数上升至87×109/L，患儿出院，随访1年转归良好。

2 护理

2.1 GVHD护理

2.1.1皮肤及口腔护理

患儿在移植后第10天并发皮肤排异及肝脏排异，表现为双手掌及双脚掌发红，手背、脚背、四肢出现散在皮疹，黄疸明显。患儿自觉皮肤瘙痒伴疼痛，夜间明显。皮肤的排斥反应及胆红素刺激，极易损伤患儿的体表屏障功能，细菌易进入体内引起感染进而影响移植效果[4]。护士每班评估患儿皮肤有无破损、抓痕，嘱患儿穿着宽松纯棉衣物，每日晨起、睡前用一次性棉柔巾擦拭脸部皮肤；每晚协助患儿使用35～37℃凉开水轻轻擦拭全身皮肤，保持皮肤清洁，重点擦拭腋窝、腹股沟等褶皱处皮肤；嘱患儿的洗澡毛巾专用，选用纯棉毛巾，出汗较多时及时擦拭，避免汗液浸渍引起不适，使用后的毛巾用衣物消毒液洗干净后送消毒供应室高压蒸汽消毒。患儿皮疹处用0.03%他克莫司软膏外涂，轻轻擦匀并完全覆盖皮疹，2次/d。该药可通过抑制淋巴细胞早期相关基因的表达，抑制T淋巴细胞的免疫活性，从而减轻皮肤排异。皮疹周围皮肤起屑时，每晚清洁后用液体敷料喷涂皮肤，喷涂后局部按摩10～15 min，促进局部吸收，从而限制表皮水分流失，促进皮肤再生[5]。护士每日于患儿晨起、睡前观察其口腔黏膜有无溃疡，应用WHO口腔黏膜炎评估量表[6]对患儿口腔黏膜情况进行评估，协助患儿用软毛牙刷刷牙。指导患儿三餐后先用清水漱口，再用15～20 ml西吡氯铵漱口液漱口，每次持续时间约1 min，使漱口液充分和口腔接触，漱口后15 min内避免进食及饮水。患儿体温>38.5℃时，使用4℃等渗盐水漱口，增加舒适感。移植后第16天患儿自觉皮肤瘙痒疼痛较前好转；第30天患儿皮疹消退较明显；第36天，患儿自觉口腔疼痛，口腔黏膜无破损，3 d后口腔疼痛缓解。

2.1.2腹泻的护理

移植后第15天开始，患儿每日解黄绿色水样便七八次至十几次不等，偶感腹痛明显。为避免患儿反复腹泻引起肠道菌群失调、肠黏膜受损而加重腹泻，遵医嘱予枯草杆菌二联活菌颗粒口服，用40℃以下温开水冲服，1 g/次，2次/d；口服蒙脱石散，1 g/次，2次/d，增强肠道黏膜的屏障作用和韧性。详细观察并记录患儿大便的次数、颜色、性状及气味，使用弹簧秤精确测量大便量，于患儿每天晨起早餐前测体质量、腹围。根据患儿大便情况，制定进食计划：患儿水样便时协助患儿进食无渣易消化、高维生素、适量蛋白质流质饮食，食用前微波炉高火消毒5 min；当患儿突发消化道大出血、便血严重时，嘱患儿禁食，予静脉高营养；血便好转，协助患儿进食稀米汤3～4 次/d，进食后观察患儿大便性状以及胃肠道有无不适，每周递增100～200 ml稀米汤，逐步增加黏稠度。本例患儿反复腹泻，肛周皮肤暴露于大小便中，易引起失禁性皮炎(IAD)，采用许彩云等[7]构建的IAD防护标准，于患儿便后使用不含香精的婴儿柔湿巾擦拭肛周皮肤，每3次排便后用液体敷料喷涂，保护肛周皮肤，防止大便浸渍。移植后第60天，患儿腹泻好转，胃纳好；移植后第90天患儿恢复正常饮食，肛周皮肤完好无破损。

2.2 TA-TMA的护理

2.2.1TA-TMA早期识别筛查

研究表明,重度GVHD是TA-TMA高危因素，80%的肠道TA-TMA患者曾经有肠道GVHD，肠道GVHD可以作为肠道TA-TMA的预测因素[8]。Jodele 等[9]研究发现，乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)升高、蛋白尿、高血压、破碎红细胞等是TA-TMA的早期筛查指标。因此,对患儿每天检验血常规、测量血压，每周2次测定LDH，每周1次检测尿蛋白及补体激活系统，做好TA-TMA的早期筛查。当新发贫血或血小板减少，血压高于140/90 mmHg，或尿蛋白≥0.3 g/L，补体激活系统sC5b-9等指标升高时提高警惕。该患儿胆红素持续升高，网织红细胞升高，外周血可见破碎红细胞，高度警惕TA-TMA的发生。

2.2.2神经系统观察与对症护理

TA-TMA是一组临床综合病症，其组织损伤往往是多系统的，临床表现呈多样化，约70%的患者伴随神经系统的改变[10]。癫痫是神经系统常见症状之一，救治不及时会危及患儿生命[11]。责任护士每班观察患儿意识状态、瞳孔对光反射，询问患儿有无头痛，通过简单的问答判断患儿是否有思维混乱。观察患儿有无口角抽搐、目光凝视、四肢不自主颤抖等癫痫非典型症状。采用3M弹力绷带加强固定患儿的PICC，防止患儿癫痫发作时PICC导管滑脱。卧床休息时将双侧床栏拉起，用厚棉垫包裹床栏，避免患儿癫痫发作时发生坠床及因碰撞引起出血。移植后第63天患儿癫痫发作，一过性意识丧失、牙关紧闭、四肢抽搐，责任护士及时清除患儿口腔内分泌物，将其头偏向一侧，以防误吸，同时将包裹纱布的压舌板放入患儿的口腔，防止患儿舌咬伤；不强行按压患儿的四肢，避免患儿骨折或脱臼；遵医嘱予镇静及降颅压药物，密切观察药物不良反应，准确记录出入量；发作后及时安慰患儿及家属，保持病室安静。患儿癫痫发作期间无坠床、舌咬伤等意外发生。

2.3 用药护理

环孢素的细胞毒性作用和血小板活化聚集作用,可使血管内皮细胞受损、再生受阻，因此血液中环孢素浓度增高也是TA-TMA的危险因素[12]。患儿发生TA-TMA时，遵医嘱予停用环孢素，予去纤苷静脉滴注抗血栓，利妥昔单抗注射液静脉滴注调节免疫反应与补体的活化。用药过程中密切观察患儿血压变化，是否有发热、荨麻疹、支气管痉挛、颜面潮红等，根据患儿反应调节滴速。血浆置换通过清除患儿体内致病因子和各种代谢毒素治疗TA-TMA。该患儿年龄小，静脉条件差，为避免反复穿刺导致穿刺部位血肿，由年资高、经验丰富、穿刺技术好的护士进行穿刺。拔针后只压不揉，同时按住穿刺处和进入血管处两个点，防止皮下出血。在血浆置换开始前预防性予地塞米松静脉推注，血浆输注过程中予葡萄糖酸钙微泵注射预防不良反应。

3 小结

TA-TMA是造血干细胞移植后严重并发症之一，病死率高。本例患儿造血干细胞移植后GVHD合并TA-TMA，病情复杂，病程长。在做好皮肤及口腔护理、腹泻护理的同时，监测TA-TMA的早期筛查指标，早期识别患儿中枢神经系统损伤症状，利于TA-TMA治疗及护理措施的早期介入，此外要关注用药护理，减少不良反应的发生，促进患儿早日康复。