金琳娜，邹朝君

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

交感神经风暴也称阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)，是严重颅脑损伤中一种复杂的并发症，由一系列症状和异常生命体征组成，包括反复高热、高血压、呼吸急促、心动过速、发汗和肌张力障碍[1]。PSH的发生率为8%～33%，其中92%的PSH在创伤后第一周内发生，第二周继续出现症状只占8%[2-3]。PSH发病突然，持续数分钟至数小时，常被误诊，导致住院时间延长和死亡率增加。研究表明PSH的症状对预后有显著影响，6个月后死亡率达到60.9%，重度残疾30.4%[4]。PSH的病理生理机制目前尚不明确，也缺乏统一的管理和治疗方案，如何识别PSH发生、影响因素并对症处理，是临床护理的重点和难点。浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复科于2019年12月收治1例脑出血后反复PSH患者，经过治疗与护理，患者病情稳定，转社区康复医院继续治疗。现报道如下。

1 病例简介

患者，男，37岁，2019年7月25日“因无明显诱因出现右侧肢体麻木无力2 h”急诊入院，诊断为“脑出血”，排除手术禁忌证后在全麻下行“脑干血肿清除术+四脑室外引流术”，术后转ICU监护治疗，患者因存在拔管困难故予行气管切开等生命支持及对症治疗。8月28日患者病情稳定，意识欠清，肌力评估不配合，保留气管切开、留置胃管出院转社区康复医院进一步治疗。10月31日起患者反复出现四肢抖动伴震颤，并伴有血压升高、心率加快、体温升高，考虑患者为PSH，发作时予以地西泮对症治疗后好转，但仍有反复发作，为进一步治疗及康复,于12月12 日转入浙江大学医学院附属邵逸夫医院。患者意识欠清，可部分配合完成指令性动作，双侧瞳孔对光反射迟钝，眼球各方向运动受限，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，肌张力正常，伴有吞咽和大小便功能障碍。院外带入一次性气管切开套管、胃管、PICC导管及导尿管，固定妥。基础心率70～90次/min，血压110～130/60～80 mmHg。患者发生PSH时，主要表现为肢体抖动伴不自主震颤，心率最高达到180次/min，律齐，血压最高180/110 mmHg，体温升高至39.5℃，与癫痫发作进行鉴别，遵医嘱予地西泮5 mg缓慢静脉推注，密切监测生命体征，尤其是血压和呼吸，用药数分钟后可逐渐缓解，心率103次/min，血压140/86 mmHg。完善动态脑电图检查并复查颅脑CT，动态脑电图检查显示发作期未见典型癫痫样放电，颅脑CT显示颅内手术术后，脑桥片状低密度影。遵医嘱给予催眠、肌肉松弛、稳定斑块及控制心率、血压、体温等抗交感药物。住院期间该患者反复发生PSH，体温最高达39.5℃，观察、监测各项感染指标，明确是否由感染引起发热，积极对症处理。为有效控制血压,遵医嘱予厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平、普萘洛尔、盐酸可乐定联合用药，观察药物不良反应，血压发生波动时，保持出入量平衡，遵医嘱及时调整药物。观察并记录PSH发生的规律和诱因，做好康复护理(体位摆放、有效约束、呼吸训练、关节活动)。入院第13天为患者更换金属气管切开套管，根据患者的肺部体征及生命体征，逐步开始进行气管插管间歇堵管、持续堵管，入院第26天患者各项血气分析指标正常后拔除气管切开套管，经口少量进食糊状饮食。患者于2020年1月14日出院，意识清，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，留置胃管、导尿管、PICC导管转社区康复医院。3个月后电话回访患者，患者继续康复，未发生PSH，肌力未见明显改善，上述管道仍然留置。

2 护理

2.1 充分评估后进行PSH动态监测

患者抽搐发作时不排除癫痫的可能，应充分评估，以免误诊。主要观察患者是否意识清楚、牙关紧闭、双眼凝视、气道分泌物增加、大小便失禁。本例患者意识欠清，气管切开，留置导尿，临床症状可能存在不典型现象，不易与PSH鉴别。文献报道，PSH-AM(PSH Assessment Measure)是一项用于诊断和评估PSH的量表，PSH-AM敏感性高，但特异性有限，包括疑似诊断工具(diagnosis likelihood tool，DLT) 和临床特征量表(clinical feature scale，CFS)[3]。根据CFS和DLT的总分进行PSH诊断 ，<8分为不可能，8～16分为可能，≥17分为基本诊断。主管医生根据病史、脑电图、颅脑CT结合PSH-AM评分(23分)，诊断该患者为“PSH”。为进一步评估PSH的程度和发生规律，于患者入院第3天每次患者抽搐时护士进行CFS评估和记录，内容包括心率、呼吸频率、收缩压、体温、出汗及运动姿势严重程度，评分范围0至3分，总分为0～18分。本例患者CFS评分为3～15分，入院第1周时PSH的发生频率为2～4次/d，入院第2周开始为1～2次/d，持续时间数分钟至3.5 h。当患者疼痛、体位改变或使用约束具、吸痰、未告知患者进行操作时等会诱发PSH的发生。患者症状轻度(CFS 1～6分)、中度(CFS 7～12分)时，通过解除诱发因素、安慰患者，可逐步缓解；症状重度(CFS≥13分)不能用以上方法缓解时，遵医嘱予地西泮5 mg缓慢静脉推注，观察患者生命体征，期间患者血压有波动，但无呼吸抑制。主管医生通过CFS评估结果，及时调整药物的类型和剂量，以利于进一步有效控制患者病情。患者入院第3周后偶有PSH发生，住院期间未发生癫痫。

2.2 反复发热的护理

患者入院第1～7天体温均超过38.0℃，最高达39.5℃。观察患者痰液为黄白色，量中等；尿液淡黄色，偶有絮状物；PICC导管穿刺处无红肿、渗液。遵医嘱留取双侧血培养、尿培养、痰培养以及进行尿液常规检查等，根据实验室检查以及CT检查结果，排除感染因素。评估病房温度、患者保暖及出汗情况，识别可能的诱因。将病房室温设置为22℃，协助患者温水擦浴，避免冰块降温诱发刺激，使用透气性、吸水性好的转运中单，做好基础护理。入院第19天患者血白细胞计数10.0×109/L,中性粒百分数89.6%，超敏C反应蛋白261.6 mg/L，尿培养提示大肠埃希菌，胸部CT检查提示两肺炎性纤维灶，考虑肺部感染合并泌尿系统感染，遵医嘱予头孢噻肟 2.0 g，每8 h静脉滴注1次。高代谢是脑损伤的常见并发症， 同时PSH患者反复发热，导致消耗更多的热量，优化营养管理对PSH预后有较大影响[5]。入院时即予营养科会诊，予肠内营养乳剂(TPF-T)60 ml/h经胃管泵注，营养泵设置温度37℃，并对患者及家属宣教防误吸。入院第2天调整为4次/d，400 ml/次。入院第26天根据患者意识和吞咽功能的恢复，增加经口进食糊状饮食。患者出院时感染得到控制，体温正常，总蛋白56 g/L，白蛋白40 g/L。

2.3 监测生命体征与血容量

监测生命体征，尤其是血压和心率。本例患者使用多种药物联合降压，易发生低血压；同时患者出汗多，监测24 h出入量，保证充足血容量。入院第3天患者血压偏低，89～102/49～62 mmHg，盐酸可乐定减至75 μg/次，2次/d。每6 h评估患者出入量，及时经胃管补充水份。本例患者连续2 d出入量负平衡超过500 ml，尿量减少，24 h尿量850 ml。抬高床头时收缩压较前下降10～15 mmHg，遵医嘱每天增加等渗盐水500 ml补液，4 d后患者水电解质和容量平衡停医嘱。持续不能缓解的心动过速和高血压会影响患者血流动力学，导致重要脏器功能的损害。结合本例患者心率和血压情况，观察肢端末梢的皮肤温度和湿度以及是否存在四肢浮肿情况，及早对症干预。本例患者住院期间未发生心脏衰竭及其他脏器功能损害。

2.4 解除PSH诱因

2.4.1体位摆放

患者的不舒适体位、疼痛易诱发PSH[2，6]。予患者良肢位，保持上肢伸展位，下肢略屈曲，防止肢体痉挛、肩手综合征等并发症，预防压力性损伤和疼痛的发生。每2 h为患者翻身1次，翻身时护士用掌心和手腕托、夹患者肢体，避免用手指抓握，摆好体位后，护士手戴光滑的手套伸进患者的肩背部及臀部，从内向外滑动，消除床单与患者肢体之间的摩擦力和剪切力，同时轻轻往下按压患者的肩膀及髋部，使患者身体的局部与床面或垫枕更好地贴合，降低肌紧张程度。当患者需要改变床头位置时，采用床头与床尾交替的方式，需要抬高床头时，先抬高床尾，再部分抬高床头，然后降低床尾与抬高床头反复交替，直至不同治疗需要的位置，保证患者的舒适性。

2.4.2气管切开后的护理

相关文献报道，气管切开与PSH发生率的增加是独立相关的[7]。吸痰是气管切开患者所需的常规操作，吸痰时的不适以及低氧易激活交感神经系统兴奋性，因此做好呼吸训练十分重要。保持患者气道持续湿化，高流量氧气雾化吸入后，护士指导呼吸和咳嗽训练，训练时结合观看视频，使患者放松。协助患者坐位或半卧位，遵医嘱予气管切开插管暂堵管，吸气时让气体从鼻腔进入，腹肌保持放松，使腹部尽量鼓起，稍屏气片刻后再进行缩唇呼气，口唇呈吹哨样，腹肌用力收缩，腹壁随之下陷使气体通过缩窄的口形缓慢将肺内气体轻轻呼出，每次呼气持续4～6 s，吸气和呼气时间比为1∶2，2次/d，15 min/次[8]。患者深呼吸数次后屏气2～3 s，使用腹压，快速有力地咳出痰液。评估患者双肺呼吸音，必要时进行吸痰，严格按照操作规程，动作轻柔。同时做好口腔护理，检查胃潴留情况，避免肺部感染。入院第19天患者发生肺部感染，考虑由误吸引起，经抗感染治疗和呼吸训练后，患者痰液减少，入院第27天复查肺部CT显示感染好转。住院期间患者积极配合呼吸训练，能部分自主咳嗽咳痰，吸痰次数逐步减少，氧饱和度正常。

2.4.3适当约束及关节活动

本例患者在外院有意外拔管史，入院时患者意识欠清，肢体抽搐频繁，评估为拔管高风险，予双上肢约束具。但约束具会限制肢体的活动，增加患者的不适和焦虑，易导致交感神经过度兴奋[9]。给患者使用分指握力球进行手指约束，该握力球具有活动范围大、舒适度好的优点，不仅可有效预防非计划性拔管的发生，而且可以锻炼患者上肢力量，防止肢体肿胀[10]。PSH的发展也与关节异位骨化的相关风险密切相关[2]。对患者进行四肢的被动活动，活动期间播放舒缓的音乐，操作者双手温暖，在肢体近端固定各关节，托住肢体远端，从手指关节开始到肘关节，从踝关节到髋关节，2次/d，20 min/次。结合正念训练，引导患者感受关节伸屈活动的节奏，体会肌肉力量的改变等。整个过程和患者充分交流，使患者主动参与运动，防止肌肉萎缩、关节挛缩、异位骨化的发生，同时减轻患者紧张焦虑的情绪。

3 小结

本例脑出血患者反复出现PSH，PSH易与癫痫混淆，如未及时发现并有效控制，会导致血流动力学改变，导致心肺等重要脏器功能损害，造成不良后果，延误康复进程。护理重点为充分评估后动态监测PSH，做好反复发热的护理，监测生命体征与血容量，并解除PSH诱因。做好以上护理措施，可减少患者PSH的发生，促进康复。