邱玮 竺琼 陆庆 王新 李慧 寿涓

摘 要 紫色尿袋综合征在临床并不多见，多发生于基层医疗机构老年护理病房和养老院，由于患者长期留置导尿管，相关尿路感染以及体内色氨酸的复杂代谢导致该现象的发生。本文报道1例紫色尿袋综合征病例，并对其病因、发病机制、临床特点以及预防和治疗进行文献复习，为全科医生今后面对此类病例提供借鉴和参考。

关键词 紫色尿袋综合征；尿路感染

中图分类号：R459.7 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）22-0031-04

Purple urine bag syndrome in geriatric nursing ward： a case report and literature review

QIU Wei， ZHU Qiong， LU Qing， WANG Xin， LI Hui， SHOU Juan（Department of General Practice of Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Purple urine bag syndrome is rare in clinical practice， and it can be seen more commonly in the geriatric ward of the primary health centers and nursing homes. This phenomenon occurs due to the patients long-term indwelling catheter， related urinary tract infection and the complex metabolism of tryptophan in the body. This paper reported a case of purple urine bag syndrome， and the etiology， pathogenesis， clinical characteristics， prevention and treatment were reviewed to provide reference for general practitioners to face such cases in the future.

KEY WORDS purple urine bag syndrome； urinary tract infection

健康人的尿液肉眼觀察多呈淡黄色或橘黄色，是因其中含有尿色素、尿胆素、尿胆原及卟啉等物质[1]。但在病理或生理情况下，尿液可呈不同颜色，这对临床中各类疾病的诊断、患者饮食和服药史等都有重要的参考价值。然而，集尿袋变成紫色的病例在临床中并不多见。笔者工作的老年护理病房发现1例长期留置导尿管的患者集尿袋呈现紫色，即紫色尿袋综合征（purple urine bag syndrome，PUBS），并逐渐加重。本文就该病例进行介绍并对其病因、发病机制、临床特点以及预防和治疗进行文献复习。为全科医生今后面对此类病例提供借鉴和参考。

1 病例介绍

患者男，82岁，因“自行拔出导尿管，膀胱造瘘术后2 d”入院。患者有前列腺增生病史5年余，规律口服坦索罗辛及癃闭胶囊治疗。3年前因出现排尿困难而长期留置导尿管。2019年4月7日患者自行将导尿管拔出，当时导尿管球囊未破裂，尿道口可见鲜血流出，总计量约50 mL，立即送至上海中山医院，于次日行膀胱切开血块清除+耻骨上膀胱造瘘术+膀胱切开取石术，手术顺利，术中输少浆血4 U。患者既往还有脑梗死、血管性痴呆和慢性胃炎病史。患者吞咽功能减弱，每日普通饮食，粉碎成流质，无特殊饮食偏好，无烟酒嗜好。住院期间发现患者集尿袋呈淡紫色，尿液颜色尚为黄色，数日后，患者集尿袋颜色加深呈深紫色，尿液颜色亦加深。实验室检查尿常规示：白细胞计数2 861个/mL，红细胞计数830个/mL，尿pH值8.5，亚硝酸盐阴性，维生素C阴性。尿培养显示：尿细菌计数>10万CFU/mL，一般细菌培养提示大肠埃希菌。药敏结果提示：磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南、头孢吡肟、氨曲南敏感。因我院药物种类有限，未能调整为敏感抗生素继续治疗，只是每周1次更换集尿袋，2周后患者尿液颜色转正常。但该症状有复发现象。

2 讨论

通过文献检索发现，PUBS最早见于1978年柳叶刀杂志[2]。PUBS的出现是由于色氨酸的复杂代谢及尿路感染所致，大部分研究报道PUBS是一个良性过程[3]。国外报道PUBS的相关文献数量颇多，而国内近10年对此报道仅寥寥10余篇。

2.1 病因和发病机制

色氨酸在肠道微生物作用下分解为吲哚，吲哚经门静脉系统到达肝脏，通过细胞色素P450 2E1转化为3-羟基吲哚，3-羟基吲哚被人肝SULT1A1亚型磺化，形成硫酸吲哚酚，随后经过肾脏滤过由尿液排出。硫酸吲哚酚在尿液中细菌所具有的磷酸酶和硫酸盐酶的作用下，转化为吲哚酚，在碱性尿液中，吲哚酚被氧化为靛蓝和靛红[4]。两种色素的混合物与聚氯乙烯（PVC）材质的导尿管和集尿袋发生反应，使集尿袋变成紫色[5]。王柳清[6]报道的集尿袋的材质与PUBS的发病率有关，PVC集尿袋较非该材质的集尿袋更容易发生PUBS。

张路等[7]报道了国内第1例肺炎克雷伯菌相关紫色尿袋综合征，认为出现PUBS应有以下先决条件：（1）存在色氨酸；（2）肠道内菌群具备将色氨酸转化成吲哚的酶，并且在肠道内作用时间充足；（3）特别指出尿液中的细菌必须要有磷酸酶和（或）硫酸盐酶活性。

2.2 流行病学

国内对于PUBS的报道不多，缺乏国内相关流行病学的数据统计文献。国外文献报道PUBS较多见于基层卫生医疗机构，在长期护理病房的患病率为9.8%，42.1%发生在养老院机构，留置导尿管2年以上的患病率为8%，27%为痴呆患者[8-10]。

在病原学方面，有研究报道在142例尿培养阳性患者中，3例产生不能明确的混合菌。最常见的5种细菌是大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌、摩根菌和克雷伯菌[11]，见表1。

2.3 预防和治疗

2.3.1 饮食

有学者认为，高色氨酸饮食容易导致PUBS的复发和危险性增加[12]。有PUBS病史以及长期卧床留置导尿管的高危患者，可以减少粗粮、乳制品、香蕉、坚果等富含色氨酸的食物摄入。但值得注意的是，色氨酸属于必须氨基酸，其在体内经氧化可转变为5-羟色胺和烟酸，如缺乏可能出现神经精神系统、代谢、皮肤方面等疾病。根据2007年WHO的人体营养素之蛋白质和氨基酸指南[13]，推荐色氨酸每日的参考摄入量为4 mg/kg。

2.3.2 便秘的预防干预

长期便秘被认为是导致PUBS的原因之一，由于肠道蠕动减慢，色氨酸在肠道内充分分解为吲哚，进入循环和肾脏代谢的吲哚量增加[14]。所以，便秘的预防和干预对于PUBS的治疗非常重要。根据2016年美国结直肠外科医师学会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）的便秘评价与处理临床实践指南和[15]和2010年世界胃肠组织（World Gastroenterology Organization，WGO）制定的便秘指南[16]推荐，便秘的初始治疗是改善生活方式，包括膳食纤维和水分的补充、物理干预等；膳食纤维的推荐剂量为25 g/d，保证每天摄入水量至少有1.5～2.0 L；鼓励患者进行适当的腹部按摩、盆底肌训练，如双手适当施压进行正、逆时针揉腹、练习提肛运动等。另外，要养成良好规律的排便习惯，以晨起或餐后2 h内最佳，排便专心，每次不超过5 min。若效果不理想，可进一步采用药物、中医药、骶神经刺激等治疗方式[16]。

2.3.3 正确认知疾病，缓解患者压力

由于PUBS临床并不多见，且尿液呈紫色，容易造成患者和家属的焦虑恐慌，并困惑缺乏经验的医务人员，导致误诊、误治。Carmo[17]报道1例PUBS患者在治疗期间尿液颜色变紫是因为与集尿袋材质中所用的墨水发生反应所致。所以临床医护人员在了解了PUBS的危险因素、发病机制后，可以正确认知这种疾病，明确该疾病形成的原因及其警示意义，便可以向患者解释尿袋变紫的原因和其转归，做好相应预防措施，安抚患者，减少患者的心理压力和恐慌，根据患者的身体状态必要时进行个性化治疗[17-18]。

2.3.4 增加更换导尿管频率

对于PUBS患者更换导尿管的频率问题，Kyung等[19]认为仅在有严重焦虑的患者和导尿管集尿袋污染严重时才会给予更换。的确频繁更换导尿管可能会刺激尿道及膀胱黏膜，造成损伤，但导尿管本身作为异物留置于人体后，泌尿道的正常的生理环境就已经被破坏，减弱了其对细菌等微生物的的屏障和防御作用[20]，所以长期留置导尿管会提高泌尿道感染的风险，不仅有出现PUBS的可能，严重则可能造成急性肾盂肾炎，甚至败血症的发生。Yaqub等[21]指出应该增加更换导尿管和集尿袋的频率，这样能减少PUBS的發生和减少感染复发的机会。Shiao等[22]和Ga等[23]同样建议加强PUBS患者泌尿道护理和卫生工作，与其他留置导尿管的患者一样，及时更换导尿管。

2.3.5 抗生素使用

与普通的尿路感染不同，PUBS可能没有临床症状，大多数学者认为PUBS本身并不会引起患者临床病情的加重或减轻，因此无需针对其进行抗感染治疗[24]。无独有偶，也有学者也表示若没有尿路感染症状和体征，则不推荐预防性使用抗生素，因为可能有耐药细菌的存在[25]。Ga[23]认为PUBS与尿路感染无直接联系，且与败血症的发生和进展无关，所以不适合给PUBS的老年患者抗生素治疗。另外，研究人员认为PUBS的预后较单独存在的尿路感染差[26]，还发现PUBS患者在尿培养上可能会显示更高的细菌负荷定量（1～2 logs）[5]。由于目前PUBS尚无诊治指南，大多数情况下是否使用抗生素成为临床医生的一种主观选择。一般情况下，抗生素治疗的适应证包括有尿路感染症状的PUBS者、合并败血症和周围引发感染者、PUBS持续存在以及有免疫缺陷者[5]。抗感染治疗建议选择覆盖革兰阴性菌的抗菌药物先进行经验性治疗，如选择第3代头孢菌素，再根据培养和药敏结果指导抗菌药物的使用[27]。若合并败血症或周围引发感染如弗尔涅坏疽等，则应根据临床情况再使用针对性的抗感染治疗。对于无症状PUBS，郑嘉堂[27]建议参考中国专家共识2015版尿路感染诊断与治疗中导管相关尿路感染的无症状菌尿的抗菌药物治疗策略，即不推荐使用抗菌药物。

2.3.6 其他

因PUBS多见于碱性尿液，周恩谱等[28]试图通过改变尿液的酸碱度，以酸化尿液来阻断吲哚酚被氧化为靛蓝和靛红这一过程，他们使用复合碘联合维生素C溶液冲洗膀胱，对照组使用庆大霉素冲洗膀胱，疗效以细菌培养阴性、集尿袋紫色消失或变淡判定为显效或有效，结果显示对照组有效率为46.67%，复合碘联合维生素C溶液膀胱冲洗总有效率达87.5%。陈卫挺[29]认为可以通过摄取维生素C酸化尿液，但未说明维生素C酸化尿液后应达到的pH值。另外，已知尿液中的维生素C若呈阳性，则可能影响尿常规的一些检测项目结果。摄取维生素C后，尿液检测中的维生素C可能转成阳性，干扰尿液中如亚硝酸盐、红细胞、糖、胆红素的检测准确性。比如由于亚硝酸盐的氧化还原被维生素C抑制，导致检测结果可能出现阴性或弱阳性，影响临床尿路感染的判断。还有文献报道，紫色尿袋综合征出现在酸性尿液中（pH值5.5），提示预后较差尿路感染[30]。所以临床上对于酸化尿液的治疗，尚无统一标准。

3 小結

总体而言，紫色尿袋综合征是一种无症状的良性过程，但也有研究发现该病的死亡率是7%，略高于老年尿路感染患者的死亡率[31]，所以并非PUBS患者的临床过程都是无害的，应关注患者合并的临床问题，如女性、白细胞计数增多、长期卧床、便秘、痴呆、败血症、糖尿病和低血压患者。由于PUBS多见于基层医疗机构，全科医生应该正确认识PUBS，缓解患者和家属的心理压力和紧张情绪，加强患者和看护人员的卫生健康教育，指导正确清洁外阴的方法，减少过度色氨酸的摄入，预防便秘及时干预。此外，对PUBS患者医护人员可以加快更换导尿管频率，适量补充维生素C酸化尿液，对于有尿路感染症状的患者适当使用抗生素抗感染治疗。如若在基层卫生机构或养老院发现PUBS合并复杂性的尿路感染，又或患者尿路感染加重导致严重的全身炎症反应，出现败血症、休克等情况，应及时转诊治疗。

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