杜琼芳，蒋永爱

（1.南京市沙洲社区卫生服务中心，江苏 南京 210000；2. 南京市雨花医院消化科，江苏 南京 210000）

1 临床资料

患者女性，年龄80岁，主因“进食哽咽2天”就诊。患者就诊2天前进食团块状肉类食品，感胸骨后不适，目前进食困难，饮水后即有恶心呕吐等症状。给予患者检查胸部CT，CT室同志电话告知:患者食管入口处有异物，呈团块状。诊断考虑食管异物。

2 诊治经过

与患者家属沟通交待病情及取异物的风险，包括异物取出失败，出血，穿孔，以及其他无法预料的并发症。征得患者家属同意后，准备取异物。准备后器械：异物钳、圈套器、活检钳等，与患者反复沟通，取得配合，患者保持好体位，注意配合，防止误吸。胃镜插至食管入口2cm（距门齿17cm）处可见巨大的异物，呈团块状，考虑肉块，直径约3.5cm，已致所在食管位置膨隆呈“球型”。试图拖拉异物出口腔，阻力很大，无法成功；把异物向食管下段推进，推至胃腔，让其自行消化吸收排出，显然是徒劳失败的，明显有阻力感，而且老年人的食管张力低，牵拉过度容易穿孔，放弃了此方法取出异物，决定以异物钳取出异物为主。对准异物，异物钳钳取异物一处，觉得异物韧性十足。拟连同胃镜把异物一起拽出来，试图拽出来时，只能钳出一块小的组织，无法整块取出。如果一块一块钳取异物，直至完全取出，时间太长，患者年老体弱，可能无法耐受。及时调整思路:试图对准一个部位一块一块的夹出，让横截面一个部位夹出一个小洞至远端，也许对周边的食管壁的张力会减小，顺势把异物推向胃腔或到时再整块取出，这样可能明显缩短检查时间。思路决定方法；一块，两块，三块……，夹出了三十多块，期间为了让患者休息一下，中间退镜暂停休息了一会。“挖洞”最后，感觉是到了异物的另一端，拟通过异物钳取出异物，异物向上牵拉还是很困难，索性准备把异物推向胃腔，拔出异物钳，用镜身在“洞”的中间向前送了送，奇迹真的出现。异物移动，就这样，把异物从食管近端送到了远端，一直来到了胃腔，退出胃镜，患者自诉喉咙的堵塞感明显缓解，再进胃腔看看吧，食管上端稍显水肿，胃腔的异物沉浸在胃底的黏液湖中。嘱患者近期以半流质为主，予以口服PPI治疗一周。动态随访观察患者，患者进食后，肛门有排气、排便。无腹痛、腹胀等不适。异物治疗成功。

3 讨论

临床工作中,内镜下异物取出术为治疗上消化道异物的首选方法。胃内异物分为外源性、内源性，及在胃内形成的异物即胃石症。临床上常见柿石、毛发石及咽下的各种异物。胃镜及X线检查有助确诊。外源性异物系吞食异物入胃，异物多种多样，常见的有纽扣、义齿、钱币、动物骨刺等。内源性异物系通过幽门通行穿入的如蛔虫团，胆囊穿孔入十二指肠使胆结石移入胃内。胃石按成分不同可分为：植物性、动物性、药物性和混合性。临床以进食柿子、黑枣、山楂等而致的植物性胃石多见。内镜下异物取出适应证：大部分胃内异物可用胃镜诊断及取出，如巨大异物或尖锐异物也可经胃镜确诊试行胃镜摘取。内镜下异物取出禁忌证：巨大异物不能经胃镜取出或粉碎者不能强行经胃镜取出，以免造成胃壁损伤或损伤食管。另外过于尖锐的金属异物不能胃镜取出，更适于手术开放取出。明确异物的性质和部位在治疗的上很关键。异物种类、形态、位置的不同，其胃镜下取出方法也各不相同。一般异物可用异物钳经胃镜活检孔道夹住 ，连同胃镜一并退出，退出异物时，尽量将异物靠近镜头，不留间隙，以免异物与胃镜发生“脱位”可能[1]。对锐利的异物，应先将刺入端部分退出，刺入段在上方，未刺入端在下方，此时应该钳住异物向肛侧推送，直至尖锐刺入部分脱离黏膜后，再行取出，切勿钳住异物盲目拖拉，以免划伤正常黏膜。如果两端均倾斜刺入管腔，一般上端一侧刺入黏膜内较浅，应用异物钳夹持异物上端向对面方向同时给予向上力轻轻牵拉，上端离开黏膜后，在轻轻拔出另一端（可能有使刺入端刺入加深的风险，需与家属沟通交代），下一步再行取出体外。退出镜身时，适当打气，使管腔尽量扩张，避免划伤黏膜，或者于镜头固定一个熟料保护套（也可以为避孕套固定于镜头）。长形棒状异物可用圈套器套取或用异物钳抓取异物的一端，将棒状物纵轴与管腔平行，缓缓拖出体外。球形异物则宜用网篮或三爪钳等器械固定后，轻柔拉出口腔。非金属类异物尤其是食团嵌顿于食管时，切忌强拉硬推，以免损伤管腔。本例患者通过病史了解，异物为食团，胸部CT检查明确异物部位位于食管上段，试图拉出或推进食团时，遇到阻力，及时调整了策略。通过“挖洞’方式成功推送异物至胃腔，经消化吸收排除体外。“挖洞”式异物取出法，文献鲜有报道，尤其在类似我院的基层医疗单位，异物取出器械缺少或不全的环境下，针对食团类嵌顿食管的异物不失为一种较好方法。