王倩

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

1 目科玄府概述

目为视觉器官，大脑中约有一半的知识和记忆都是通过眼睛获取的。其能明视万物，辨别颜色，有赖于气血之充养。目为肝之窍，并通过经络与脏腑和其他组织器官保持着密切的联系，共同构成有机的整体。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”《内经》提出：“肝受血而能视”“肝气通于目，肝和则目能辨五色”。各种致病因素引起机体阴阳失去平衡，脏腑经络功能失调，气血津液失常，精气不能充足流畅地上注于目，均会影响目的正常功能，导致目科疾病。

玄府是迄今为止中医学有关人体认识上最为细小的微观结构单位，具有贵开忌阖的特性，与脏腑功能正常运行密切相关。刘河间在《素问玄机原病式》中提出“目之玄府闭小，如隔帘视物之象也，或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也……”。目中玄府即是存在于眼目中的众多微细孔窍，是气血津液运行通道及神光的传导通络。《审视瑶函》称为“通光脉道”，《眼科阐微》称为“通明孔窍”“通灵之窍”。目中玄府在视觉活动中具有重要的意义。玄府开通，则营卫流行、经络疏通、气血畅达、神光发越，目视正常。若因外邪、七情、饮食、劳倦、脏腑功能失职，均可影响眼中玄府的畅通，导致玄府闭塞，升降出入障碍，精血津液不能顺利上注于目，神光无以发越。临床常见目赤肿胀、碜涩疼痛、羞明流泪、胞重难睁、视物昏朦等。

2 开玄通络法

基于玄府郁闭在各种目病病机中的重要地位，应以开通玄府为治目之纲，从而畅达阻滞之气、血、津、精。临床凡外邪侵袭人体、郁闭目之玄府所致昏盲，伴有表邪者，予以发散宣郁明目法，使郁滞之外邪得解，闭塞等玄府可通，脏腑精气则能上注于目；目昏、目盲，伴有热象者，予以清热开郁明目法以通利玄府；如气机郁滞致玄府闭塞而昏盲者，予以疏肝解郁明目法以开通玄府；如血行瘀滞，阻遏神光发越而失其精明者，予以活血化瘀明目法；如玄府闭塞，目中津液输布失常，予以利水通窍明目法；病变中后期，玄府闭塞日久，饮凝成痰，予以化痰利窍明目法；神败津亏，真元不足，无以上供目用，以致目中玄府衰竭自闭，郁遏光明，予以补虚开窍明目法；或将药物纳入鼻中开通玄府的中医外治法：搐鼻透窍明目法。此明目开玄八法各具特点又互相联系，常多法合用，协同增效，以畅达玄府气机，发越神光，目疾得解，目视正常。

据王老经验，开通玄府用药可分为直接开玄药与间接开玄药两类。直接开玄药往往具有较好的开发流通之性，包括芳香开窍药、虫类走窜药、辛散祛风药等，王老常用目科风药如葛根、柴胡、麻黄、防风、羌活、蔓荆子、细辛等；虫药如僵蚕、土鳖虫、全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭等。间接开玄药则是通过宣通气血津液之间运行而起到开通玄府之功，包括理气药、活血药、化痰药、利水药等。王老常用桃红四物汤、血府逐瘀汤等间接开玄通络。

3 常见目科疾病

3.1 暴风客热

江某，女，42岁。视神经萎缩，视野缩小，双目红肿疼痛，流泪，视物模糊不清，双眼干涩且红血丝明显，西医诊断为“视神经萎缩”，伴见口干唇燥，大便黏滞，睡眠不实，夜尿频多，舌质红苔薄黄腻，脉弦滑。中医辨证：暴风客热（风热阻络证）治法：祛风通络，活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减。红花9g，丹参20g，土鳖虫15g，僵蚕12g，鸡血藤25g，白芍20g，王不留行20g，葛根30g，柴胡12g，全蝎3g，牡丹皮15g，地龙15g，蜈蚣3g，石菖蒲12g，蜜远志5g，麻黄5g，盐沙苑子20g，茯苓20g，薏苡仁25g。中药5剂，制水丸，5日一剂，一日3次，一次10g。

按：暴风客热是眼科常见疾病之一。治疗时，王老充分运用玄府理论，用风药、虫药等祛风散邪、搜刮通络，化热消瘀，开通玄府。方中虫药应用较为典型，如土鳖虫、僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣等，体现了搜刮通络之功，风药如麻黄、葛根、柴胡等，开通眼部玄府，再配以活血通络之红花、丹参、鸡血藤、王不留行等增效。此方用药颇具特色，且疗效显著，体现王老用药特色。

3.2 高风雀目

杨某，女，30岁。患者自述经外院检查为双眼视网膜色素变性。左眼矫正视力0.2，右眼夜间视物不清。腰酸腿软，自觉乏力，精神欠佳，月经色黯，盗汗，舌质黯苔薄白，脉细涩。中医辨证：高风雀目（肝肾阴虚证）。治法：滋补肝肾，活血通络。方药：桃红四物汤合五子衍宗丸加减。川牛膝18g，车前子（包煎）15g，熟地黄20g，山茱萸20g，五味子15g，菟丝子20g，沙苑子20g，土鳖虫15g，枸杞子20g，丹参20g，女贞子20g，肉苁蓉12g，当归15g，白芍15g，炙甘草6g，王不留行20g，红花10g，水蛭5g，地龙10g，黑蚂蚁10g，僵蚕12g，葛根20g，柴胡24g。中药4付，每天一剂，制水丸，5日一剂，一日三次，一次10g。

按：本案属于眼科视网膜色素变性，中医病名为“高风内障”，又称为“高风雀目”。治疗上，王老选用补肾之基本方五子衍宗丸，再加沙苑子、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、女贞子增强补益肝肾，滋养精血之功；加活血化瘀通络之当归、丹参、红花、王不留行等；方中配伍适量虫药，如土鳖虫、水蛭、地龙、僵蚕以畅通眼部脉络，活血通络，畅达气血。

3.3 肝劳

朱某，男，27岁。自述视物疲劳3月余，经眼科各项检查，诊断为“视疲劳”。现诊见眼干、眼胀痛，不能持续用眼，头晕头痛，怕风，手臂麻木，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医辨证：肝劳（肝经风热证）。治法：祛风通络，疏肝活血。方药：柴葛解肌汤加减。羌活12g，白芷12g，蔓荆子12g，伸筋草20g，炒僵蚕12g，防风6g，柴胡12g，葛根50g，白芍40g，黄芪25g，舒筋草20g，木瓜15g，川芎15g，鸡血藤30g，蝉蜕5g，酒黄芩12g。中药4付，每天一剂，水煎服，取汁300mL-360mL分三次服。

按：视疲劳是由于长时间不当用眼后出现视物模糊、眼胀、干涩、流泪、眼眶酸痛等眼部症状、严重时会发展为头痛、眩晕、乏力等全身不适应的一种综合征。属于中医学“肝劳”范畴。本案患者由于长期用眼，导致肝精肝血不足，再加风邪阻遏眼之脉络，玄府闭塞，故本案的治疗关键在于祛风通络，疏肝活血。王老在方中配伍大队风药，如羌活、白芷、蔓荆子、防风、柴胡、葛根、川芎等，以祛风通络，畅通眼部玄府；酌加鸡血藤、川芎等活血通络之品；同时，王老也注重虫类药的运用，如加入僵蚕、蝉蜕、土鳖虫、地龙、水蛭、蜈蚣等，进一步通络通窍，恢复目之功能。

3.4 青盲

周某，男，53岁。患者既往糖尿病史。自述视力下降2月，视野障碍，第三军医大诊断为：双眼缺血性视神经病变。现视力0.2左右，现视野下部分模糊，舌淡红，苔白腻微黄，脉弦细。中医辨证：青盲（气血瘀阻证），治法：活血化瘀，理气通络。方药：血府逐瘀汤合柴葛解肌汤加减。羌活10g，当归12g，赤芍15g，酒川芎15g，炒僵蚕12g，土鳖虫18g，桃仁15g，王不留行15g，鸡血藤15g，葛根20g，地龙10g，水蛭5g，全蝎6g，蜈蚣5g，麻黄10g，细辛6g，白芷12g，石菖蒲12g，红花8g，柴胡15g。中药4付，每天一剂，制水丸，5日一剂，一日三次，一次10g。另：搭配院内制剂，蛭龙活血通瘀胶囊和灵仙通络胶囊。

按：本案患者在外院诊断为双眼缺血性视神经病变，属于中医疾病“青盲”范畴。青盲是指眼外观正常，唯视力逐渐下降，或视野缩小，甚至失明的内障疾病。多由视瞻昏渺、暴盲等病，失治转变而来。本病的关键是玄府郁闭，导致气血津液运行不畅，神光不达。治疗应开玄通络、活血化瘀、透达神光。治宜活血化瘀，理气通络。方选血府逐瘀汤加减。酌加羌活、葛根、麻黄、细辛、白芷、柴胡等风药，以祛风通络；再加鸡血藤、王不留行、丹参、三七花增强活血化瘀之效；酌加虫类药，如僵蚕、土鳖虫、地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣、马钱子等，增强活血通络，畅通眼之玄府之功。王老强调，临床运用毒性较大的马钱子应注意把握剂量，控制在3g左右。

3.5 风牵偏视

患者江某，女，11岁。右侧眼睑下垂2月，右眼球转动范围受限，经外院检查结果未见异常。现视物重影，无头痛、头胀、眼干、眼胀。纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：风牵偏视。辨证：风邪阻络，气虚血瘀证。治法：活血行气，祛风通络，补气升提。方药：四物汤合补中益气汤加减。羌活12g，防风9g，当归12g，白芍25g，川芎15g，土鳖虫12g，僵蚕15g，鸡血藤20g，葛根15g，地龙12g，枳实12g，全蝎9g，蜈蚣5g，王不留行20g，黄芪25g，柴胡10g，胆南星15g。中药4剂，制水丸，5日一剂，一日三次，一次10g。配合院内制剂灵仙通络胶囊2盒。

按：风牵偏视是以眼珠突然偏斜，转动受限，视一为二为临床特征的眼病。相当于西医学之麻痹性斜视。结合患者症状及舌脉，同时具有上胞下垂之证，辨证为活血行气，祛风通络，补气升提，治宜血行气，祛风通络，补气升提。方选牵正散加减。方中配伍大队风药，如防风、羌活、川芎、葛根、柴胡、白芷、麻黄、桂枝等，增强祛风通络力量，同时佐以当归、川芎、鸡血藤、王不留行等活血通络；黄芪补气升阳举陷；酌加僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、土鳖虫等虫类药，搜刮通络，畅达气机。本案体现王老风药及虫类药的配合使用，临床应用广泛且收效颇佳。

4 结论

综上，目科疾病的病机常以玄府闭郁为纲，因此开通玄府法用于治疗目科疾病，往往收效甚优，临床常选用风药、虫药等开玄通络，使目睛得明，此治法灵动活泼，值得深入挖掘和学习。