王琳

（天津市血液中心，天津 300110）

随着我国无偿献血事业的发展， 献血者逐年增多，其中少数献血者可能携带HIV、乙肝病毒、丙肝病毒和梅毒螺旋体等[1]。血站护士在从事献血前初筛检测、采血、留取复检标本、热合血袋、分离制备成分血及血液库存管理等工作时，会接触未知的、具有潜在危险的血液，可能发生与血液相关的职业暴露。医务人员职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被感染病原体的血液、 体液污染皮肤或黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤皮肤，而发生有可能被病原体感染的风险[2]。 与血液相关的职业暴露包括护士被带血的针头刺伤、血液污染皮肤和黏膜、血液污染工作环境及其他物品等。 研究显示，血站护理职业暴露发生率为6.67%，其中与血液相关的约占1/3[3]。 本文对血站护士发生与血液相关职业暴露的原因进行分析， 并提出相应的预防措施，旨在强化护士自我防护意识，预防职业暴露的发生。

1 一般资料

天津市血液中心护士主要分布情况：采血科76人，发血科13 人，成分制备科6 人，共95 人。均符合《护士条例》要求且为中心注册护士。年龄23～59 岁。30 岁以下 10 人，30~39 岁 67 人，40~49 岁 12 人，50~59 岁 6 人。 学历：中专 2 人，专科 3 人，本科 89人，硕士 1 人。 职称：初级 49 人，中级 37 人，副高级8 人，正高级 1 人。2019 年 9 月至 2020 年 9 月，本中心护士发生与血液相关的职业暴露共28 例：带血针头刺伤手部2 例，血液污染皮肤和黏膜3 例，血液污染工作服7 例，血液污染物品和工作环境16 例。

2 原因分析

2.1 针刺伤 本调查中共发生2 例，均分布在采血科。

2.1.1 环境因素 空间狭小、无意碰撞。 本组在献血前初筛检测环节发生1 例。为方便大众就近献血，血站会安排大客型献血车外出采血。但车内空间狭小，初筛检测岗属整个献血流程的中间环节， 设置在车内中间位置，工作人员和献血者要反复经过此岗。当护士手持带血注射器操作时，其他人员从此处通行、无意碰撞导致针刺伤手。 当事护士佩戴了手套且碰撞力度较轻，采血针只划破了表面皮肤。

2.1.2 献血者配合不佳 在献血穿刺环节发生1 例。为保证血细胞形态完整和防止离体血液流速慢而凝固，献血针直径较粗，针尖斜面设计锐利。 当事献血者看到采血针后感到恐惧， 此时护士已开始穿刺操作，右手持针、左手扒紧皮肤且双手距离很近，献血者在被针刺瞬间收回手臂， 此时护士下意识地缩回双手，但因双手距离很近导致被针误刺左手。

2.2 血液污染皮肤和黏膜 本调查中共发生3 例：采血科献血穿刺环节1 例，热合环节1 例；成分制备科热合环节1 例。

2.2.1 操作失误 采血科穿刺环节发生1 例，成分制备科发生1 例。 当事献血者静脉充盈、弹性好、手臂皮肤薄，护士过紧绑扎止血带使静脉过度充盈，且穿刺角度过大， 导致针刺静脉瞬间血液从针尖斜面飞溅到护士眼内。热合是利用热量和压力封闭血袋、分段血袋导管及分离附属组件（如针头、空袋和废弃导管等）；热合接口处导管封闭和固型完毕，护士从热合槽内取出导管， 沿热合接口处反方向用力牵拉即可断离。本例护士因操作不当造成。热合机接口处未完全封闭和固型即提前从热合槽内拉出导管， 导致血液从受热软化的接口处飞溅到护士眼内。

2.2.2 热合机故障 采血科发生1 例。 因热合机的温度和压力控制系统出现故障， 热合完毕但接口处封闭面积窄小，护士牵拉断离导管时血袋导管破漏，血液飞溅到护士手部皮肤上。

2.3 血液污染工作服、物品和环境等 本调查中共发生23 例。 采血科21 例，成分制备科1 例，发血科1例。

2.3.1 防护意识弱 采血科18 例发生在处置医疗废物环节。 采血科会产生大量沾染血液且开放的医疗垃圾。而“处置医疗垃圾”属于终末工作环节，护士从事此项工作时易产生松懈心理。 在处置医疗废物时未采取封闭措施，用力丢弃医疗废物致血液反溅，丢弃位置偏差，带血医疗垃圾满载而掉落在地上，医用垃圾袋破损导致工作服、物品和环境沾染血液。

2.3.2 操作失误 采血科2 例因献血结束拔针前，护士未关闭采血导管的止流夹，拔针后管内血液外流，导致污染。 采血科1 例因护士从近血袋端向远端分段热合导管，管内血液被多次挤压到针头处，血液顺针孔外渗污染操作台。 制备成分血需要将血袋放置在大型离心机内高速旋转离心。 成分制备科发生1例，因血袋未妥善放置在离心罐内、外露面积较大，设备启动旋转，血袋被离心机内壁反复磨蹭破损，导致血液污染离心机内部。

2.3.3 储血袋质量因素 发血科血液入库环节发生1例储血袋渗漏。 血液采集完经运输送入发血科待检库，护士在交接检查外观时发现少量血液渗出。原因是储血袋存在肉眼难辨的微小砂眼， 在采集过程中未显现，随着时间的推移和运输颠簸，血液渗出量逐渐增多。

3 防控和处置措施

3.1 加强管理

3.1.1 完善采血、血液成分制备和血液库存管理等相关操作规程。完善消毒和清洁制度、生物安全制度、职业暴露预防处置程序等并严格执行。

3.1.2 重视岗位培训，经岗位技能、设备使用、生物安全和职业暴露预防处置等培训和考核合格的护士方可上岗。并将培训制度常态化，不断强化护士自我防护意识和提升预防处置能力。

3.1.3 定期为护士体检，鼓励接种乙肝疫苗，建立健康追溯档案。 工作场所配备急救包。 包内物品：消毒剂、生理盐水、无菌棉签和敷料、经血液传播疾病快速试纸及职业暴露处置部门的联系方式等。 发生职业暴露后及时向职业暴露处置部门报告，配合登记、检测和评估等后续工作。 本中心对2 例针刺伤和3例血液污染护士皮肤和黏膜的事件进行了登记和追溯，及时对涉事血液进行HIV、乙肝、丙肝和梅毒复测，结果均为阴性。未发生护士因职业暴露感染经血液传播疾病的事件。

3.1.4 培养同事间的工作默契， 增强团队协作精神。让经验丰富的护士参与到献血环境的布局中， 充分规划有限场地，合理设计人流、物流走向及人、机、料位置，避免空间拥挤造成碰撞。

3.2 严格执行操作规程

3.2.1 进入岗位前穿戴工作服，执行可能接触血液的操作时须配戴一次性手套、口罩及护目镜等防护用具[3]；操作完毕脱去防护用具，立即洗手或手消毒。 本调查中，工作服被血液污染事件有7 例，占25%，但工作服保护了护士免受血液污染。 穿刺操作中，根据献血者的静脉充盈度、弹性和皮肤厚度，控制绑扎止血带的力度和穿刺角度，并通过经验交流、现场观摩和模拟练习等不断提高静脉穿刺技术。 献血结束须先关闭止流夹再拔针。 处置带血医疗垃圾须先封闭、动作轻柔、丢弃位置准确。 医疗垃圾袋或盒容量达2/3 时须封闭并更换。更换前检查防水、防漏性能。遇血液外漏则立即消毒和清洁。 被污染衣物立即脱掉，被污染物品用有效氯2 000 mL 消毒液处理30 分钟再清洁。

3.2.2 推广使用防针刺、 防渗漏材料制成的防护用品。 操作前后注意观察,适当挤压储血袋检测其密闭性。热合机日常使用前应测试运行情况，定期维护保养，对故障设备立即停用。操作过程中先热合分离采血针头、同时封闭导管，防止血液从针孔外流。 在执行热合操作时， 须妥善将导管放置在热合槽内再启动开关，待导管彻底封闭和塑型后方可取出，检查接口热合质量，再牵拉分离组件。使用大型离心机制备成分血时，将血袋和附属组件完全放置在离心罐内，不外露。必要时用柔软的塑料薄膜包裹保护储血袋，避免因离心机内壁摩擦而受损破裂。

综上所述，本组职业暴露中血液污染工作服、物品、和工作环境发生率最高。护士防护意识薄弱和操作失误是发生于血液相关职业暴露的主要原因。 加强培训考核，注重环节管理，提高护理人员自我防护意识。 血站护士的工作不同于临床，具有主动性、独立性和多角色的特点， 在采供血工作中发挥着关键作用。重视护士职业健康，降低护理工作中职业暴露的发生，对推动无偿献血事业的发展具有积极意义。