巩守平 许刚

(西安交通大学第二附属医院神经外科，陕西 西安 710004)

2020年8月中华医学会神经外科分会发布了神经外科应对新型冠状病毒感染的流程管理及防控指南。该指南以华中科技大学武汉协和医院神经外科提出的神经外科面对新型冠状病毒感染的流程管理及防控策略第一版为基础，广泛充分听取抗疫第一线专家的意见和建议，参考国家最新防控意见，结合神经外科患者及疾病特点进行了针对性补充和改进[1-2]。为了更好地促进该指南的贯彻和实施，现现结合COVID19防治神经科学的最新进展及国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)对该指南的主要内容进行解读与评述。

1 2019-nCov感染的特点及防控原则

1.1 COVID-19的病原学及正确命名

1.1.1 病原学 2019-nCov分为A、B、C三型[3]，其中A型与从蝙蝠、穿山甲中分离出的病毒最为相似，更多地发现于美国和澳大利亚感染者；B型是中国大陆的主要感染类型；C型在欧洲大规模传播，亚洲地区的中国香港、新加坡、韩国也有此类型。研究人员认为A型是人类群体传播的原始类型。

1.1.2 COVID-19的正确命名 随着对此次爆发的新型冠状病毒肺炎的认识和临床实践的不断深入，从《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》开始列出了WHO对于该病的正式命名COVID-19，其中“Co”代表冠状病毒，“Vi”为病毒，“D”为疾病，19代表该疾病出现的年份为2019年，新冠疫情是在2019年12月31日由中国上报给世界卫生组织的。WHO将COVID-19的病原体命名为2019-nCov[4]。疾病的正式命名有助于避免人们使用其它不准确或污名化的名称来达到一定的政治目的。

1.2 2019-nCov感染的特点

2019-nCov与急性严重呼吸窘迫综合征冠状病毒以及中东呼吸窘迫综合征冠状病毒同属冠状病毒大家族，但基因特征与它们有着明显的区别。因此在发病症状、传染性、传播途径、病理生理以及疾病进展方面具有其自身的特点。

1.2.1 传染源 2019-nCov感染的患者和无症状感染者都是新冠肺炎的传染源，在潜伏期即具有传染性，发病早期传染性较强，但传染性的持续时间仍待进一步研究，动物与人之间的传播关系尚不清楚。

1.2.2 传播途径 尽管有报道表明，新冠肺炎患者粪便、血液中也检出了2019-nCov，推测消化道或是传播途径，但其致病力情况尚不清楚[5]。呼吸道飞沫及密切接触传播是其主要的传播途径，第八版增加了密切二字。在相对密闭的环境中，长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在气溶胶传播可能。从第八版诊疗方案开始根据对近期国内个别地区疫情反弹的流行病学调查结果,在传播途径上增加了“接触病毒污染的物品也可造成感染”的论述。污染的冷链冻品(海鲜等)传播的风险较高。血液、乳汁和母婴垂直传播风险尚不明确，世界卫生组织(WHO)推荐疑似或感染母亲继续母乳喂养[6]。

1.2.3 人群普遍易感性 同样从第八版开始增加了“感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力,但持续时间尚不明确”。这些随着临床观察时间的推移以及新冠疫苗的普遍大范围接种将逐步得到明确。

1.2.4 早期无特异性症状 2019-nCov潜伏期1～14d，多为3～7d，感染早期并无特异性症状，往往表现为乏力、干咳、发热等，无症状感染者往往也有传染性。2019-nCov感染的这一特点给临床上早期判断发病人群并采取隔离措施带来了巨大困难。

1.3 总体防控和流程管理原则 目前发现的传染人员主要集中在与患者有密切接触的人员，目前认为直接密切接触传播是主要传播途径，患者与家庭成员之间、患者与医护人员之间的传染概率可能较高[7]。因此，如何做好个人防护并最大限度减少医护人员、患者和陪护之间相互直接接触就成为神经外科医护人员防护的最重要内容。

2 门诊、住院患者分流、分层管理

目前新型冠状病毒肺炎疫情防控进入常态化阶段。因此要求医院的布局及诊治流程应做相应调整，建立疫情新常态下的新型神经外科诊疗模式。

2.1 平诊患者筛查流程 通过线上客户端，建立线上问诊模式，减少面对面接触机会。需要线下就诊的患者实行预检(询问接触史、查看健康码、测体温)，控制门诊号源，限制人数。适当减少非急诊及择期手术；对于需要入院治疗的在排除2019-nCov后收住入院。入院标准为“3+3”排查模式，即一周内患者和留陪的一位家属的肺部CT报告、咽拭子核酸检测结果和2019-nCov抗体筛查结果，缺一不可。入院后先收治于单间缓冲病房，观察3天，期间核酸检查结果阴性则可转入普通病房。患者及家属不得随意离开病房，不得探视，不得随意更换陪人，对患者及家属进行疫情防控健康教育[8]。

2.2 对于急需入院的患者 必须排除2019-nCov感染后方可收入院。各级各类医疗卫生机构发现疑似病例、确诊病例、无症状感染者时，及时向医院上级部门报告，应当于2h内进行网络直报并由多学科专家会诊讨论后决定进一步的诊疗方案。对于急诊开放性颅脑损伤的患者，应先在急诊科行清创缝合，在操作过程中严格执行三级防护措施。

2.3 门、急诊患者入院筛查 有以下情况时需要引起高度重视[1,9]：①门诊预检分诊，该项措施在患者进入医院大门时通过测温及扫描二维码完成。②发热门诊：不明原因发热、干咳或腹泻患者一律到发热门诊就诊，发热单元按新冠肺炎相关流程排除后方可进行就诊，未完成排查者，需按照疑似病例进行单间隔离。③血清学IGM该指南中指出IGM可用于疑似病例的排除和确诊，由于该指南参照的新冠肺炎诊疗方案第七版，但从第八版中指出，“新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体在发病1周内阳性率较低”，因此,第八版明确指出“一般不单独以血清学检测作为诊断依据,需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。”第八版对何种情况下可通过抗体检测进行诊断做出了明确的说明:“临床怀疑新冠肺炎且核酸检测阴性的患者;病情处于恢复期且核酸检测阴性的患者。”因此，我们仍应该依据最新版的指南为标准。④有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史的人员、有病例报告社区居住史、有聚集性疫区暴露史人员，入院时做好健康监测。目前各省均出台了相关措施，对于此类持红码或黄码者先进行新冠预检分诊，排除感染后可就诊或住院，但仍需要做好监测。⑤从疑似病例和确诊病例症状出现前2 d开始，或无症状感染者标本采样前2 d开始，未采取有效防护与其有近距离接触的人员为密切接触者，其医学观察期为与病例或无症状感染者末次接触后14 d。⑥感染者出院后继续进行14 d的隔离管理和健康状况监测，并于出院后第2周、4周到医院复诊，神经外科门诊的此类患者需加强呼吸道标本样本检测，防止复阳病例引起感染。⑦神经系统原发疾病可引起体温升高，可掩盖患者肺部感染导致发热的体征，应注意鉴别。在排查时要及时采集患者相关的临床标本，检测机构应在12 h内反馈实验室检测结果。确诊的个案病例必须在24 h内完成流行病学调查工作并及时报告。其实目前大多数医院能够在3～4小时内反馈检测结果。

2.4 病房管理 随着各医院感控工作的加强，对于入院患者基本都能严格按照感控要求，做好个人防护。但在陪护，探视，日常饮食配送，进出病区扫码、测温及登记等工作上仍不能麻痹大意。

2.5 确诊患者的诊治流程 对于住院期间一旦确诊为2019-nCov立即予以隔离，对于急需手术患者采取三级防护，即在二级防护的基础上加用全面型防护面罩或正压式头罩[10]或在全面性呼吸防护器[11]下进行，有条件的单位应在负压手术室进行，术毕对手术室进行严格消毒，同时依规立即上报医院相关部门，对直接接触过患者的人群，包括未按相应级别防护的接诊医护人员，均予以隔离观察和排查。

2.6 疑似或确诊患者死亡后遗体的处理 首先填塞患者的口腔、鼻、耳、直肠等所有开放通道(可用3 000～5 000 mg/L含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球或纱布)；然后仔细用双层布单包裹遗体，然后用1 000 mg/L的含氯消毒液喷洒布单，装入专用尸袋中，迅速由专用车辆直接送至指定地点火化[12]。

3 感染患者的预警和其他患者的防护措施

3.1 2019-nCov感染患者的早期发现和预警 本节内容中主要是3点：①早期警惕，早期发现，早期隔离，早期处理，避免扩散。②该病早期症状缺乏特异性，目前仅能从流行病学、症状、实验室检查、影像以及核酸及抗体综合对早期可疑病例进行检查和预警。③遵循临床综合诊断大于单纯核酸诊断的原则，宁严勿疏。

3.2 其他患者的防护策略

3.2.1 重型/危重型高危人群的预防 第八版中有明确说明：①年龄>65岁。②有心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝病、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者。③免疫功能缺陷者。④肥胖。⑤晚期妊娠和围产期女性。⑥重度吸烟者。结合神经外科NICU患者昏迷患者较多，多数并发肺部感染，容易合并2019-nCov感染，因此更加需要加强气道管理，提高营养及免疫力，提高警惕，早期及不定期筛查，做到早发现，早隔离。

3.2.2 孕产妇及新生儿患者的防护 孕产妇患者的临床过程与同龄患者相似。第八版增加了“极少数儿童可有多系统炎症综合征(MIS-C),出现类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克 综合征或巨噬细胞活化综合征等,多发生于恢复期。特别指出,MIS-C一旦发生,病情可在短期内急剧恶化,因此需要引起高度重视。

3.2.3 警惕呼吸系统以外的其他异常 已有病理学证实2019-nCov感染除了影响肺部和呼吸系统之外，全身多个系统和器官均可受累，因此需要加强肺及呼吸系统外表现的认识，同时提高警惕，做到早发现，早干预。

3.2.4 神经系统症状和体征 该指南中未专门提及该部分内容，有一部分患者合并神经系统症状，目前已观察到COVID-19患者的神经系统症状有：突发吐词不清、肢体瘫痪等急性脑血管病症状；头痛、癫痫、意识障碍等颅内感染的症状；四肢酸痛、无力等肌肉损害的症状；少数患者伴有神经痛、感觉异常、大小便障碍等症状。在COVID-19高发时期，神经外科医师接诊此类患者时需要引起高度重视，特别是首发症状 为这些神经系统症状患者 ，一定要警惕 COVID-19，注意鉴别诊断，做好防护和应对措施[13]。

3.2.5 重视患者的心理辅导和干预 由于2019-nCov 是一种全新的病毒，目前对其了解有限，且具有高传染性、小区域内高暴发性、危重病例病情进展极快，加之尚无有效的特异性治疗药物，因此在人民群众中造成了一定的恐慌。目前研究发现，该病的病死率总体不高，在积极地医疗干预下，绝大多数患者能够获得较好的预后。因此，医务工作者应该帮助患者树立战胜疾病的信心。

4 神经外科病房防控策略

4.1 病房医护人员防控策略

4.1.1 查房及操作过程中的防控策略 常规查房，做好准一级防护。如果要进行查体、拆线、换药、缝合、腰穿等应做好二级防护，每次接触患者后医护人员应进行彻底的清洗和消毒，尤其是手部，应使用消毒剂(75%酒精或含氯消毒剂)，认真清洗2～3分钟，严格遵守医务人员手卫生规范[14]。

4.1.2 接触患者或高危操作时的防控策略 如非必须，医护人员与患者之间保持1.5～2m的距离开展诊疗工作，同时尽量减少接触时间。在使用听诊器、雾化器时避免与患者分泌物接触，对于疑似患者的医疗器械做到专人专用。护理气道开放患者时，要做好三级防护，防止气溶胶传播。对于确诊或疑似患者身上采集的体液标本，使用过的物品，一律视为生物污染物，并严格按照最高生物安全等级医疗废物处理。

4.1.3 核酸采样的防控策略 核酸检测过程中具有一定的风险，因此应采用固定、高年资、具有一定经验的护士统一操作，并做好三级防护。

4.2 病房的管理和消毒

4.2.1 病房的管理 ①加强患者及陪人的健康教育，病区内佩戴口罩，张贴2019nCov防护知识。并严格门禁制度，进入病区测温、扫码登记。并严禁住院患者及陪人聚集、串门以及私自外出。②病房内严格分层、分区制度，避免交叉感染。有条件的单位要设立缓冲区和普通病区，同时在一个病内要设立清洁区(医护人员办公和休息区)，污染区(病房)，进出两区要通过不同的缓冲间更换衣物和防护用品，并严格禁止患者和陪护人员进入清洁区。在疫情严重时，病房按危险程度分为三级，即普通病房，疑似患者单间隔离病房，确诊患者单间隔离病房(最好为负压病房)。严格限制三级病房之间人员流动，各级别病房配备不同医疗小组，避免交叉感染。在常态化防控时，只需设立缓冲病房和隔离病房，疑似或确诊患者收治于定点病房或医院。③常用物品：对于常用的血压计、体温计、听诊器等物品，不同级别病房应该单独配备，避免交叉使用，如数量不足或紧急情况需要借用时，每次使用完后必须进行彻底消毒。

4.2.2 病房的消毒 ①空气消毒：疑似或确诊患者使用过的病房需行空气消毒，关闭空调系统后使用过氧乙酸或过氧化氢喷雾消毒器密闭消毒2h[15]。②病房内物品消毒：保证病房内空气流通，每日保证开窗通风不少于2～3次，每次不少于30min。病房内患者高频接触的物品用500mg/L的含氯消毒液定时清洁和消毒。对于隔离病房的高频接触区域则采1000mg/L 的含氯消毒液，每日消毒2次。如有新风系统则应关闭。③加强排泄物、分泌物、体液的消毒，病毒存在尿液、大便传播的可能，需要加强卫生间的清洁及消毒，每日清洁消毒4次(使用2000mg/L 的含氯消毒液)环境物表一旦发生血液、体液、排泄物、分泌物污染时，保洁人员应戴手套，使用5000mg/L 含氯消毒液的一次性擦布去除污染物，再进行此区域常规清洁、消毒[15]。

5 神经外科围手术期的防控策略

患者入院经过预检分诊、发热门诊及专家组会诊仍不能完全排除COVID19感染者，收治于院内隔离病房进行继续排查，除非出现危及生命的急症，原则上不考虑对疑似或确诊患者进行限期或择期手术。

5.1 常规手术防控策略 急诊和平诊手术患者的防控策略：首先做好术前筛查，患者及家属均排除COVID19感染后进行手术治疗。对待病情危重来不及等结果的急诊手术，按疑似病例防护等级。由于该病的潜伏期较长，因此应严格限制手术室人数，医护人员要根据所在地疫情的情况，采取一级或二级防护[16-17]。

5.2 确诊或疑似患者的手术防控策略 对于此类患者原则上一般不安排择期手术，如需手术尽量采取损伤控制原则，手术方式宜简单快速。应遵循两个基本要求:①不能因延期手术导致患者严重的神经功能障碍或危及生命。②不能因为手术导致病毒在院内播散,手术所有医务人员需采取3级防护,严格遵守新型冠状病毒肺炎患者外科手术防护专家共识[18-19]。特别需要注意的是,手术过程中尽量避免或减少气管切开、插管、经蝶手术等有创操作[20]。另外也不能完全排除体液、血液传播可能，在开颅过程中要格外谨慎、避免骨屑、血液的飞溅，尽量减少单极电凝的使用[21]，神经外科手术用超声吸引(CUSA)有导致气溶胶传播的风险[22]。一定需要显微手术的，尽量使用外视镜或内镜等代替。有条件的单位可使用正压式头套进行手术。经蝶手术使用不同类型咬骨钳代替磨钻，开颅过程中使用手摇钻代替磨钻。加强吸引器功率，尽可能吸除手术产生的烟尘等，但这些措施仍有待于进一步研究[23-25]。严格执行锐器伤防护措施，避免出现防护服破损等情况。严格执行中华护理学会手术室护理专业委员会关于疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者手术室感控防护专家共识及相关资料[26-27]。

5.3 神经介入防控策略[28-30]对于疫情情况下门诊入院神经介入患者入院筛查及的分类管理同神经外科其它患者。对于急诊患者的主要防控策略如下：①高度疑似或确诊患者原则上不进行神经介入择期手术。②疑似或确诊的急危重症脑血管病患者如在院外发病应转运送当地卫健委指定定点医院进行治疗。如在院内发病则需及时隔离，专人处理，院内会诊充分评估患者获益，原则上仍以治疗COVID19为主。③蛛网膜下腔出血患者常合并发热，应严格筛查，在未排除COVID19前，暂不进入导管室进行造影检查或针对病因治疗，待排除后限期治疗。④对于缺血性卒中患者在时间窗内推荐静脉溶栓治疗。⑤对于确需行神经介入治疗者，必须在指定导管室或负压手术室严格按照三级防护进行。⑥手术方式宜采取简单有效的原则，避免精雕细琢。⑦介入室的防控及管理参照介入科防控新型冠状病毒感染的策略与建议及神经介人专业防控新型冠状病毒感染专家共识。⑧未使用耗材的处理：需接受过氧乙酸或过氧化氢喷雾消毒器或过氧化氢机器人消毒机喷雾消毒处理后，才能移除房间或用于下一台介入手术。⑨铅衣的消毒：原则为不建议使用含氯消毒剂或75%酒精擦拭消毒，因对其有腐蚀性。如被污染，建议使用铅衣专用消毒柜进行消毒；无铅衣消毒柜，可使 用75%酒精擦拭晾干备用，但不建议长期使用。

5.4 立体定向放射外科防控策略[31]立体定向外科手术与显微外科手术相比，不需要气管插管或高速的设备，降低了气溶胶传播和骨尘传播的风险，因此排除COVID19后仅需要一级防护即可。但不建议对疑似或确诊患者施行立体定向外科手术。

6 小结

目前国内疫情逐步得到控制，全国各级医院逐步恢复正常医疗秩序。但至今我们对COVID-19的认识仍很有限，思想上绝不能麻痹大意，掉以轻心。不断加强对COVID19感染知识的学习，做到早发现，早隔离，早处理，早治疗。本文结合COVID19防治神经科学的最新进展及国家卫生健康委员会新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)对2020年《神经外科应对新型冠状病毒感染的流程管理及防控指南》进行了解读与评述，为新冠疫情常态下神经外科及相关专业医护人员开展防治工作具有重要的指导与参考价值。