王桂英（南昌市生殖医院，江西南昌330001）

护理不良事件主要指患者在医院接受治疗时由于护理人员的护理操作不当或者对患者护理行为等原因导致的患者死亡或致残、往往由于护理人员操作不当而导致患者的住院时间延长，或者患者在出院后也存在不同程度的身体功能缺失，这些都给患者及其家属带来了沉重的经济负担，并对身体造成了很大的损害。根据目前发生不良反应的原因主要分为可预防性和不可预防性两个方面。根据具体的操作失误又可以分为以下几个方面：患者由于在医院感染其他传染性疾病或是由于医院环境消毒杀菌工作不合格而造成的患者病情加重或交叉感染；护理人员拿错药品或者用药错误导致患者发生用药不良反应，给患者身体造成的伤害；或者是由于护理措施不到位导致住院患者不能按时出院或者康复时间延长等问题，另外，对于一些输液用错药或者由于护理态度不认真造成患者死亡的恶性事件都给目前护理不良事件居高不下造成损害［1，2］。据研究调查报告发现我科从2016年～2020年间共记录护理不良事件60件，按照发生的原因及种类分为针刺伤10例、摆错注射药19例、忘发药6例、忘注射5例、压疮3例、拿错采血管5例、打错针3例、管道不通畅6例、发错药3例。从上述护理不良事件的统计发现严重的诊断错误不多，统计的护理不良事件多为护理人员的操作不当所造成的。本研究通过分析全国发生护理不良事件的成因及改进制度。……