杨艺娇，杨 玲，倪晓容，胡国华

上海中医药大学附属市中医医院妇科，上海， 200071

妇人产后“多虚多瘀”，常耗气伤血，损肝肾，伤冲任，临床常见产后月经过少、产后缺乳、产后身痛等以虚证为主的疾病，需长期调理，所以十分适合用膏方调治。胡国华主任医师先后师从天津哈氏妇科哈荔山、海派朱氏妇科朱南孙教授。他从医四十余载，在中医妇科方面精益求精，是全国著名中医妇科专家，海派中医朱氏学术传承人。他深得朱氏妇科的真传，在治疗妇科疾病方面有独到心得，擅长运用膏方治疗妇科疾病，尤其是产后月经过少，充分体现了海派妇科膏方的治疗特色。

1 膏方起源及理论基础

膏方是中医八大剂型之一，正如《膏方大全》所说：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药。”膏方因其滋补、润泽的特点常被用于各种慢性虚病的调治。《陈素庵妇科补解》有言：“妇人之病，与男子同，唯安胎、保产、调经与男子异，治之尤难。”［1］妇人因经历经、带、胎、产，加之以血为本的生理特点，常出现气血亏虚，冲任损伤，脏腑失调，以虚证、慢性疾病居多，治疗过程长而缓慢。故用膏方调治十分适合。

妇人胎产，其中妊娠期阴血下注胞宫；分娩期生产创伤和出血，使得阴血不足，肝肾亏虚，冲任胞宫损伤，肾-天癸-冲任-胞宫轴失常。如《素问·上古天真论篇》云：“任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”［2］产后冲任损伤，血海不足，月事不以时下，故常常出现月经失调，以月经过少最常出现，甚至出现闭经、卵巢功能低下。月经周期正常，经量少于既往，经期不足2日，或点滴而净为月经过少［3］。

膏方药味多而全面，单人单方，不仅能调治慢性疾病，还可以调节体质，正如秦伯未所言：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。”［3］产后月经过少，可于冬令进食膏方，药效和缓持久，调治得当，可使来年月经量增多。胡国华主任医师认为，产后月经过少属于虚证之阴血亏虚，使得肝不藏血而失于濡养，肾水匮乏而冲任受损，血海空虚致月经过少，运用膏方治疗本病效果颇佳。治疗原则为：审证求因，治病求本；冲任之病，治在肝肾气血；组方应注重标本正邪、阴阳、气血，以脏腑平衡、平和为度。

2 审证求因，治病求本

产后月经过少的原因很多，胡国华主任医师在治疗产后月经过少时，首辨器质性、功能性。导致月经过少的常见器质性疾病有多囊卵巢综合征、手术损伤、生殖道炎症［2］，器质性疾病导致的月经过少往往产前就有所预示。次问产前月事。产前月事是否过少与器质性疾病密切相关。器质性疾病治疗以主病为本，不予论述。功能性产后月经过少多因生产过程器械、产程失血、哺乳等导致。三问产妇胎产、哺乳情况。引产和流产的常见并发症是月经过少，患者经历多次胎产，子宫内膜受损，甚至伤及基底层、肌层，使得月经期子宫内膜过薄，故月经过少。产后哺乳不当亦是月经过少的原因。胡国华主任医师认为经乳同源，胎生则血化为乳，乳停则乳化为血，产后哺乳不当则会导致冲任损伤，经水过少。四问患者家庭和工作情况。现代社会女性工作及生活负担、压力日益增加，高龄产妇比例增加，加之产后精神抑郁、烦躁易怒影响生殖轴［4-7］。胡国华主任医师认为产后月经过少其标为冲任失调，其本为肝肾气血亏虚，纠其原因，首先经、带、胎、产耗气伤血，伤肝肾阴血，其次女子产后肝气不舒，气滞血瘀，故冲任不得通盛，月事过少。

治疗产后月经过少时，用药应注意，产后多虚，常用药物为八珍益母草汤化裁［8-9］。定经汤出于《傅青主女科·调经门》，可补肾疏肝，治疗月经过少疗效十分显著。研究表明，补肾疏肝之定经汤可通过改善子宫内膜厚度来增加月经量［10］。胡国华主任医师认为，应从肝肾气血辨证，治宜气血同补，肝肾同调，同时加入引经报使之药，使药效直达冲任，冲任气血充盛。

3 常用治法

3.1 肝肾同调分析50 篇研究月经过少的文献，发现大部分学者认为月经过少病位在肝肾，肾虚为主要病机，常用药物为熟地黄、菟丝子、枸杞子［11］等。胡国华主任医师治疗产后月经过少时注重贯彻朱氏妇科膏方的治疗特色，即“乙癸同源，肝肾为纲”。治疗时注重调理肝肾，在朱氏妇科治肝必及肾，益肾需疏肝［12］基础上进行拓展，形成常用治法和药对。先天禀赋不足或后天胎产损伤易导致肝肾亏虚，可在补肾的同时滋养肝阴，临床常用药物为巴戟天、肉苁蓉、桑葚子、菟丝子、女贞子、枸杞子，这些药归肝肾经，药性平和，阴阳并补，达到“阳得阴助则生化无穷，阴得阳生则泉源不竭”的目的。研究表明，肝肾亏虚型女性下腰痛患者，其促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）明显高于正常人群，雌二醇（estradiol，E2）明显低于正常人群［13］。现代药理学研究认为，巴戟天对精子具有保护作用，能够提高精子活力［14］；肉苁蓉苯乙醇苷通过下丘脑-垂体-性腺增加E2、睾酮（testosterone，T），降低血清FSH、LH、促性激素释放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRH）水平［15］；菟丝子主要成分为黄酮，动物实验表明其能够升高GnRH、T 水平，降低E2、FSH、LH 水平［16］；女贞子含有多种微量元素，女贞子有效成分红景天苷具有保肝活性，正合女贞子补益肝肾的特点［17］，总之补益肝肾法能提高患者血清雌激素水平［18］。胡国华主任医师常用该方遣方用药，可使患者月经量增加，激素水平改善［19］；情志抑郁或烦躁导致肝气不舒者，常用柴胡、川楝子、青皮、郁金、木香，可使肝气调达，并佐女贞子、菟丝子滋肾阴，滋水涵木则肝气条达、冲任通畅；急躁易怒或气郁日久化火致肝火上炎者，常用紫草、玄参清肝降火，佐以菟丝子、墨旱莲、女贞子清肝益肾。

3.2 气血双补胡国华主任医师常以参芪四物汤加减为主方补气养血。他选用《神农本草经》中上品生晒参治虚劳久病，西洋参益气滋阴健脾，黄芪补肺脾之气，同时佐以桂枝或香附温中行气。香附为气中之血药，乃妇科圣药，可补而不滞，畅通气机。四物汤去辛散走窜之川芎；以丹参养血调经；生熟地黄养血滋阴；当归补血调经兼活血；佐以泽兰、益母草、鸡血藤常用药物活血调经；鸡血藤能祛瘀血，生新血，为血分之圣药，可养血而不留瘀，活血而不伤正。鸡血藤主要成分为总黄酮，能够改善小鼠外周血象［20］。益母草抗血小板聚集，可降低血液黏度，改变血流状态，起到活血通络作用，对子宫平滑肌具有双向调节作用［21］。泽兰除具有与益母草相似作用外，还能改善微循环，进而改善周围循环状态［22］。子宫螺旋小动脉属微循环范围，研究表明膏方治疗月经过少可能通过改善子宫螺旋动脉参数及子宫内膜厚度而发挥疗效［23-24］，益母草、泽兰是胡国华主任医师治疗月经过少的常用药对，可活血调经。

3.3 冲任用药历代医家对冲任归经药争议不断，有人认为是临床经验，并非客观存在，且冲任与肝肾相互影响，补益肝肾可以调理冲任。冲任引经药在古籍中早有记载，《汤液本草》言吴茱萸归冲脉，治疗逆气里急。金元四大家之一叶天士在《临证指南医案》也论述了任、督、冲、带各有一味主药：任脉龟板，潜阳通阴；督脉鹿茸，通阳益气；冲脉紫石英，温养胞宫；带脉杜仲强腰固带［25］。胡国华主任医师在长期临床实践中总结了冲任病症常用药对，即冲脉气虚者，予巴戟天、肉苁蓉、紫河车、紫石英补冲脉之气；冲脉血虚者，予丹参、当归、鸡血藤、益母草、泽兰补冲脉之血；任脉气虚者，予覆盆子、紫河车、巴戟天补任脉之气；冲任阳虚者，予仙茅、淫羊藿、杜仲、续断、桑寄生、鹿角霜、黄芪补冲任阳气；冲任阴虚者，予鳖甲胶、鹿角胶、阿胶、枸杞子补冲任精血；冲任气滞者，予香附、川楝子、柴胡、川芎疏通冲任；冲任虚寒者，予吴茱萸、炮姜、艾叶、葫芦巴、肉桂温通冲任；冲任血瘀者，予桃仁、红花、川芎、鸡血藤活血化瘀；冲任气逆者，予紫石英、木香、槟榔、生龙骨、生牡蛎等重镇降逆；冲任不固者，予茜草炭、炮姜炭、海螵蛸、桑螵蛸、金樱子、补骨脂固摄冲任［26］。

胡国华主任医师指出，妇人因经、带、胎、产的原故，于膏方调理时应注意平衡，以平为期。以平衡正邪、平衡气血阴阳、平衡脏腑为原则。

产后月经过少以虚多见，亟需补益滋养之品，兼有实者应在补虚基础上祛邪，但是用药不可太过攻伐，使补虚不恋邪，攻邪不伤正。胡国华主任医师在治疗产后月经过少时，常加入既能益气养血、又能活血养血调经之品，一药多用，但不滋腻，例如丹参、当归、益母草、泽兰、鸡血藤。治疗时以补血养血为主，气血双补，例如使用生晒参、西洋参、黄芪补气，丹参、熟地黄、当归、白芍补血养血，使得患者气血充足。胡国华主任认为女子产后月经过少以补肝肾为主，补肝肾首先当辨别阴阳，女子产后以阴血不足多见，故常滋养肝肾，因阴阳互根互用，不可偏颇，滋养精血的同时应予温阳之药。养阴之药常选用温润之品，例如女贞子、菟丝子、墨旱莲、黄精；温阳之药则给予桑葚子、巴戟天。他提出脏腑平衡在于气机平衡，产后月经过少常见肝气不舒，或者肝火上亢，又肝为气机升降出入之枢纽，故常于方中加入佛手、川楝子、青皮疏肝理气，清热常用牡丹皮、白薇、黄柏。脾胃为后天之本，妇人膏方常需顾护脾胃以防滋腻太过，致气血化生无源且碍胃，胡国华主任医师在补气时常加入青陈皮、枳壳、佛手、川楝子防参芪气滞不行，滋阴时常加入茯苓、薏苡仁防滋腻太过而腹泻，膏方全方常加入砂仁、生麦芽、山楂消食和胃之品，使得脾胃气机条畅，气血生化有源。

4 典型病例

案庞某，女，36 岁。患者自诉产后月经量少2 年，3 天即净，眼干咽喉干燥，大便时干，四肢疼痛，畏寒肢冷，纳可，寐安。脉细数弦，舌红绛，苔黄腻。诊断为月经过少，证属肝肾亏虚，冲任失调，兼有阴虚内热。治当养血滋阴，调理冲任，兼养阴清热。膏以代煎。药物组成：生晒参100 g，西洋参100 g，生黄芪120 g，北沙参120 g，天冬90 g，麦冬90 g，全当归120 g，丹参180 g，生地黄120 g，熟黄黄120 g，砂仁30 g，女贞子120 g，桑葚子120 g，菟丝子120 g，巴戟天90 g，鸡血藤180 g，益母草180 g，泽兰叶180 g，桃红90 g，续断120 g，杜仲120 g，柏子仁90 g，佛手90 g，枳壳90 g，炒牡丹皮90 g，白薇120 g，络石藤180 g，伸筋草180 g，青陈皮60 g，生甘草60 g，玄参120 g。另加：阿胶250 g、鹿角胶100 g、鳖甲胶60 g、核桃肉150 g、莲子肉150 g、黑芝麻120 g、灵芝30 g、冰糖250 g、蜂蜜200 g、饴糖120 g、黄酒500 g、紫河车粉60 g。

按患者产后气血不足，损及肝肾，冲任受损，以致血海不能满溢，故月经涩少、眼干。加之肺阴亏虚，故见咽喉干燥，肺与大肠相表里，故大便干结。畏寒肢冷因阴损及阳，肾阳不足失温煦。舌苔提示患者阴虚内热。故予生晒参、西洋参、生黄芪补气，以生有形之血；当归、丹参、生地黄熟地黄养血活血；益母草、桃红、泽兰叶、鸡血藤活血调经，养血不留瘀；女贞子、菟丝子、巴戟天、桑葚子平补肝肾，同时调理冲任；玄参、党参、天冬、麦冬气阴双补；牡丹皮、白薇清虚热而不过于寒凉，共奏养阴清热之功；大便干以柏子仁通便；续断、杜仲补肝肾强腰膝；佛手、枳壳梳理肝脾气机；络石藤、伸筋草舒筋活络；青、陈皮和胃理气，以防膏方太过滋腻，妨碍胃气。全方气血阴阳并补，以补为重，肝肾为纲，用药注重冲任，全方平和，可使血海满溢月事正常而来。

5 讨论

胡国华主任医师认为妇人产后病多以虚为主，是需要长期调理的疾病，十分适合膏方缓缓图之。他开具膏方时讲求组方平衡，以平为期，选药注重正邪、气血、阴阳、脏腑平衡。针对产后月经过少患者，他认为应以补为主，同时重视冲任选药，用药轻灵、一药多用，药味适当，方能药效持久而平衡。江南膏方普遍于冬令开始，胡国华主任医师在海派朱氏妇科的基础上创新，将产后月经过少的特殊生理病理与膏方特点结合，治疗效果较好。