肖 蒙，杨依玲，李 硕，马莉妍，周学颖

（吉林大学中日联谊医院，长春 130033）

中医护理是我国传统医学的重要组成部分，是在中医药理论的指导下，运用整理观念对疾病进行辩证施护[1]。随着护理事业的快速发展和进步，中医护理也逐渐向科学化、规范化的方向迈进，中医护理质量管理也面临新的挑战。如何建立科学、系统、客观的中医护理质量评价指标体系，做好中医护理质量评价，不断提高中医护理科学管理水平和服务水平，以更好的适应医学模式转变及满足现代质量管理的要求，促进中医护理工作健康、可持续发展，已成为护理管理者共同关注的问题。但目前国内中医护理质量评价指标体系暂未形成统一的标准，给中医护理质量的评价带来了一定的困难。基于此，笔者将中医护理质量评价指标的研究结果进行综述，以期为我国中医护理质量评价指标的选取、体系构建及其应用提供理论依据。

1 中医护理质量评价指标构建的理论基础

1.1 中医护理质量评价指标的构建模式

美国学者Donabedian于20世纪60年代末率先提出“结构质量（structure quality）—过程质量（process quality）—结果质量（outcome quality）”的三维质量评价模式[2-3]。结构质量是护理服务所需的组织架构、物质资源和人力资源配置等；过程质量是直接或间接对患者进行医疗护理工作的过程；结果质量是通过护理过程的最终结果[4]。三维质量评价模式是国内外学者用来制定质量评价标准常用的参考理论，已被广泛应用于通用质量指标、专科质量指标和单病种质量指标的构建中，也被用来构建中医护理质量评价指标体系。如覃燕平等[5]将环节质量指标评价应用于髋关节置换术后患者的护理中，有效降低了术后并发症的发生率。李小银[6]等运用护理质量评价指标对肿瘤内科专科护理质量的关键环节进行重点管理，提高了专科护理质量。陈飞等[7]通过借鉴三维质量评价模式，同时根据中医护理工作的内涵和特点，构建了包括7项一级指标的中医护理质量评价体系。冯凤[8]通过文献回顾、专家函询等确立了包括结构指标、过程指标和结果指标的8项中医护理敏感质量指标并在临床护理管理中进行应用，提升了中医护理质量管理水平，提高了患者的满意度。

1.2 中医护理质量评价指标的构建方法

国家中医药管理局医政司印发的《中医医院中医护理工作指南（试行）》（简称《指南》）中将护理工作核心制度的落实、中医专科专病的护理质量、中医护理常规的执行情况、中医护理技术操作情况、护理文书书写质量等列为中医护理质量评价的内容[9]。早期中医护理质量评价指标的构建大多数结合客观条件或以往发生率的经验性总结，或结合相关资料、《指南》制定，该方法制定的评价指标证据等级较低，循证支持力度不大[10-11]。构建护理质量评价指标需要科学、严谨的研究方法，并遵守科学性、客观性、灵敏性、可行性和导向性等原则[12-13]。目前中医护理质量评价指标构建的相关研究多数采用质性研究方法，主要包括：文献回顾、专家访谈、会议讨论、Delphi专家函询法等[7-8，14]。研究方法的应用大致分为两个阶段，第一阶段是成立研究小组，进行主题的研究，在文献回顾和（或）专家访谈的基础上初步确定中医护理质量评价指标体系，并形成专家函询问卷初稿；第二阶段是通过两轮或三轮专家函询，确认最终的中医护理质量评价指标体系。Delphi专家函询法是目前国内研究者较多采用的构建护理质量评价指标的方法之一[15]。Delphi专家函询法是通过选择相关领域的15～50名专家，采用匿名征求专家意见的方式，通过两轮或多轮函询，使专家的意见趋于集中，最终得出符合未来发展趋势的预测结论[16-17]。运用Delphi专家函询法能够筛选出最能体现护理工作本质和关键的护理内容，形成护理质量评价指标体系[18]。毛静[19]通过查阅文献、专家小组讨论和两轮Delphi专家函询，构建了慢性阻塞性肺疾病稳定期中医护理质量评价指标体系。

2 中医护理质量评价指标在临床的应用

2.1 通用护理质量评价指标

护理质量评价指标一般分为通用护理质量评价指标和专科护理质量评价指标[20]。通用指标用于评价基础护理质量、适合各科使用；专科指标用于评价专科、单病种的护理质量，具有专科特异性[21]。刘书华等[22]根据《指南》并结合医院实际，制定了中医护理质量评价指标。其中一级指标包括中医护理技术操作开展与培训、中医护理健康教育、中医护理常规应用、中医护理效果评价4项；二级指标包括病区开展中医护理技术操作数量、病区护士中医护理技术操作合格率、是否能够根据患者的不同证型进行施护等18项。张广清等[23]建立了要素质量、过程质量、结果质量三方面的中医护理质量指标体系。要素质量包括管理体系、人力资源等2个一级指标和护理管理组织、管理制度、人力资源调配、人力培训等4个二级指标。环节质量包括质量管理、中医护理实践等2个一级指标和质量控制体系、业务监管、辩证施护、中医护理技术运用、中医护理文书、护理满意度等6个二级指标。终末质量包括中医护理效果评价1个一级指标和中医护理成效、不良事件等2个二级指标。李平等[14]结合中医特色和护理需求，最终确立了包含护理管理体系、护理人力资源、中医护理管理、护理工作运行、中医特色护理实践、服务满意度、不良护理事件、护理管理实践等8项一级指标、31项二级指标和95项三级指标的中医院护理评价指标体系。

2.2 专科专病中医护理质量评价指标

专科护理质量评价指标能够针对性地评价不同专科、不同病种的护理质量，通过专科护理质量评价指标的临床应用，能够更有效的促进专科护理质量的提升[24]。国内外研究根据需求或专业发展规划构建了消化内科、骨科、手术室等不同专科的护理质量指标[25-27]。但国内有关专科专病中医护理质量评价指标的研究较少。江玲等[28]结合相关政策指南，构建了包含中医基础与特色护理、中医理论与实践技术、中医学术与新技术3个一级指标和17个二级指标的中医妇科护理质量评价体系，每月根据指标进行中医护理质量评价，实施“四诊—辩证—施护—评价”的护理程序，提升了护理人员中医理论与实践技术水平，提高了中医护理质量。齐立慧等[29]通过在妇产科中医护理管理中开展质量评价，提升了妇产科护理人员中医基础知识和中医护理操作技能水平，提高了医生对护理人员工作的满意度。

2.3 单病种中医护理质量评价指标

随着护理质量评价指标相关研究的逐步深入，护理质量评价的对象已经由综合质量评价向专科、单病种质量评价的方向逐步细化。目前各综合医疗机构已广泛开展了单病种护理质量指标构建及应用的研究，同时有关单病种中医护理质量评价的研究也逐渐开展。陈一秀等[30]采用“结构-过程-结果”理论框架确立了项痹病中医护理质量要素体系。钟远等[31]制定了包括8项一级评指标的COPD稳定期中医护理质量评价标准，为COPD稳定期的中医护理质量评价提供了指导。权晓玲等[32]制定了中医鼓胀病护理质量评价指标体系，能够对鼓胀病中医护理的主要环节做出客观评价。温春娣等[33]成立中风病中医专科护理质量评价小组，将最终确立的7项一级指标、44项二级指标的中风病中医护理质量评价指标体系应用于中风患者。通过前期培训、制定中医诊疗护理方案等多种措施，提高了中风患者护理质量和对护理服务的满意度。

2.4 专项护理质量评价指标

国内学者还制定出以技术手段或症状管理为中心的专项护理质量评价指标体系[34]。李平等[35]在文献循证和典型调查的基础上，经Delphi函询论证，构建了包括要素质量、环节质量、终末质量三个维度的中医医院护理文书质量评价指标体系。其中要素质量包括护理文书质量控制组织管理和护理人员的专业素质；环节质量包括护理评估评价指标、一般要求评价指标、病情记录评价指标、中医特色评价指标和病区文书管理评价指标；终末质量包括体温单、护理记录。通过全员培训、加强组织管理、建立三级护理文书质控体系，加强文书书写环节质量控制等措施，有效提高了中医医院护理文书书写质量。张紫兰等[36]将中医护理环节质量评价体系应用到临床护理管理中，通过不定时检查、护理技术操作考核等方法，提高了患者对病房管理、护理服务、中医适宜技术应用、基础支撑服务等方面的满意度。

3 中医护理质量评价指标研究存在的不足之处与建议

3.1 中医护理质量评价指标体系的应用缺乏临床实证研究

我国中医护理质量评价起步较晚，目前国内对中医护理质量评价指标的研究多数集中在指标体系的构建阶段，且多数是基于某所医院所构建，适用性较为局限。而且仅有少部分研究将所构建的中医护理质量评价指标体系进行了进一步的临床实证研究，导致了指标体系的推广应用受限。中医护理质量评价指标在临床的推进多为中医护理理论知识和操作技术的培训与考核、依托质量管理小组或质量委员会进行不定时、不定期的质控检查等，推进形式单一，推进效果的持续性难以保证。建议在今后的研究中，护理人员关注高水平的护理质量指标的相关研究，并将已构建的中医护理质量评价指标体系进行临床应用和验证，让中医护理质量评价指标体系的构建与应用更加科学、客观，从而达到持续改善中医护理质量的目的。

3.2 中医护理质量评价指标体系的构建方法循证力度不足

目前，国内外护理质量评价指标的构建方法采用定性和定量研究方法。定性研究方法主要是通过文献研究法、半结构式访谈法、Delphi专家函询法、世界咖啡屋方法等来筛选护理质量评价指标[37-38]。定量研究方法主要是通过SERVQUAL模型、层次分析法和数理统计法等来赋予指标权重以及验证指标的有效性[39-40]。现阶段有关中医护理质量评价指标的研究多数仅采用Delphi专家函询法。虽然Delphi专家函询法发展已较为成熟且被广泛使用，但带有一定的主观性，部分研究所选择的专家范围仅局限于某个省内或某个地区，研究结果具有一定的地域局限性。另外，大部分研究并未对筛选出的中医护理质量评价指标赋予权重系数，也未进行信度和效度以及可操作性的研究。因此，在今后对于中医护理质量评价指标的研究中，应采用质性研究与量性研究相结合的方式，以弥补单一研究方法的缺陷。

3.3 中医护理质量评价指标界定不清晰，可操作性较差

原国家卫计委医院管理研究所护理中心所编写的《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》中，对13项护理敏感质量指标的定义、意义、计算公式、数据的来源及采集方式、指标的使用方法等都有详细的界定和阐述，使护理管理者对指标的掌握更加清晰、明确，确保了指标在应用中较强的可操作性[41]。国内部分研究也对护理质量指标的定义、计算方法、收集方法等进行了详细的阐述[42]。但笔者在所检索到的有关中医护理质量评价指标体系构建及应用的研究中，只列出了指标的名称，未对指标的意义、计算公式、资料收集方法等进行介绍。建议在今后中医护理质量评价指标的研究中，积极借鉴具有代表性的研究成果，构建出具有明确指标界定的、可操作性强的中医护理质量评价指标。

3.4 中医护理质量评价指标信息化管理有待完善

中医护理质量评价指标的建立为中医护理质量管理大数据的形成提供了强有力的支持。在当今大数据、云计算的互联网时代背景下，跨区域的中医护理质量评价指标数据库的建立有着广阔的发展空间。但现阶段全国性的护理信息化尚未完全推广，一方面各医院护理质量评价指标的采集方式不尽相同，多数采用手工或电子表格的方式，由于人工记录的不及时或缺失，难以保证指标数据的真实性和准确性；另一方面缺少中医护理质量评价指标数据信息的采集、存储和共享网络平台，各医院收集的指标无法做到资源共享。随着信息技术的不断发展和医院信息化建设的逐渐完善，可以在全国范围内按统一的标准采集并汇总中医护理质量评价指标，并通过指标的横向和纵向对比，实现指标数据的动态监测，真正实现以数据撬动中医护理质量管理。

4 小结

护理质量管理是护理管理工作的核心和重点，当代中医护理亟待实现其质量管理的科学化、规范化。良好的中医护理质量评价指标是监控、评定中医护理质量的主要依据和护理管理者进行质量管理的重要抓手。我国中医护理质量评价指标体系有待进一步完善。充分汲取现代护理质量评价的优势，构建充分体现传统中医护理工作“整体观念”和“辩证施护”的内涵、科学、规范、实用、可行的中医护理质量指标评价体系，对促进中医护理质量的持续改进具有重要意义。