容颖诗，吴玥喆，徐国峰

（1.广州中医药大学，广州 510000；2.广东省中医院，广州 510000）

《系辞》云[1]：“易穷则变，变则通，通则久”，运动变化产生万物，作为维持人体生命活动的最基本物质，气的运动变化显得尤为重要。一身之气环周不息，循环往复，关乎脏腑功能协调、经络营卫运行、精津血生成与输布等等。气机升降出入理论滥觞于泰卦乾下坤上之天气下降、地气上升之象[2]，至内经时代已初备雏形，《素问·六微旨大论》[3]指明“升降出入，无器不有”。而枢机一如门户之轴，以气的升降出入为用，调控气机关键在枢机，尤以少阳之枢为要。

1 少阳者，枢乃其功

早在周易时代，“少阳”作为四象之一已有所记载，彼时虽未尽释其义，后世由“易有太极，是生两仪，两仪生四象……”亦可探得其为稚阳初动内涵之一二，代表阴未全消而微阳始动。少阳为初生之阳，归藏于地下的阳气向上向外升发，则万物螾茂蜄动，其功如户枢，转地下之阳破土而出，汪庵亦言：“少阳乃初生之阳，转输阳气，故为枢”。少阳为枢，最早见载于《素问·阴阳离合论》[3]：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，其“枢”一字，《说文解字》云[4]：“户枢也，户所以转动开闭之枢机也”，多引申为中心部分，《管子·水地》曰[5]：其“主运转者也”，《辞海》则注以“事物运动的关键”之意[6]，少阳以枢为功，表明其在条达表里、通畅上下气机中占有重要作用。要理解少阳为枢，须究其本源[7]，八卦中的震卦于一年节令而言，与春季相应，卦象由一阳爻藏于二阴爻之下构成，正合少阳值阴阳转化之际，地下微阳逐渐升起之象。震卦中上、中二阴爻中空之处连接，似载一身气血津液运行之通道；其中空之道上连阴爻，下接阳爻，象征一身阴阳表里的枢转。

2 伤寒之少阳证

仲景的三部六病，表、里、半表半里三部各具阴阳，分则为六，与《周易·说卦传》[8]中“立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚；立人之道，曰仁与义”所体现的三极六爻一脉相承，其中半表半里之义，将少阳为枢的理论概念在临床应用上落于实处。仲景以少阳为半表半里，其提纲证中口苦、咽干、目眩诸症，亦取自口咽目沟通内外，非表非里而为半表半里之窍，“能开能阖，恰合枢机之象”。

《伤寒论》[9]第96条、第263条互参，可探伤寒少阳证候全貌之一二。邪犯少阳，经气郁滞不利，所寄相火郁动，上扰清窍，见口苦、咽干、目眩；邪自外袭内，留止半表半里，见寒热往来、胁满心烦、喜呕不欲饮食诸症。其中寒热往来一症，由邪入少阳与正气相搏，分争于半表半里所致，无论是唐容川“出与阳争则寒，入与阴争则热”的观点，或是徐忠可 “入而与阴争则寒，出而与阳争则热”的注释[10]，均表明其出入之枢失于条达，则正邪不得其路的病机之要，后世医家常将寒热往来视作少阳主症亦源于此，合乎少阳枢机之象哉。所立小柴胡汤和解法，方中苦平微寒之柴胡，疏利郁滞之气机，枢转半表之邪；苦寒之黄芩，既可苦泄胆腑郁热，又清半里之热；柴胡与黄芩相伍，一者升散一者苦降；半夏、生姜降里逆之气，与柴胡升降互因，条畅少阳之气机；参枣草补虚和中防邪内陷。

伤寒从毛窍而入，先受于足经，病及少阳者病位在足少阳胆，因其主横向气机，为出入之枢，受病则表里失和、出入不畅，所立小柴胡汤和解之法，也重在条达表里之枢，以期气机出入复安。

3 温病之少阳证

叶天士《外感温热篇》[11]第7条即为温病少阳证治的相关记载，“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也”，所述三焦气分湿热证与伤寒所述少阳证虽一温一寒，却有相似之处。三焦是既主水液流通，又主气机升降的通路，所谓“水谷之道路，气之所终始也”，使气血津液敷布腠理、充养周身。当湿与温兼自外侵袭，肺卫不解而传至气分，其性黏腻则留着三焦，升降通利失于常度，经气随之郁滞，气愈滞而湿愈聚，湿愈聚而气愈滞，表现为往来寒热、胸闷胁满、脘痞腹胀、纳呆泛恶、小便不利、舌苔白腻、脉濡软诸症，并提出治疗当以“分消上下之势”为法。分消上下之势，细审之，一如王孟英为其所注，“以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下”。代表方剂温胆汤，方中辛温之半夏、陈皮宣上，伍以苦降之枳实、竹茹畅中，茯苓淡味渗下，甘草、大枣、生姜护其中，诸药共奏以宣三焦之气，通利升降之枢，亦是佐证。本条文最后所言“转疟之机括”，疟为少阳之意，指明湿与温兼，留阻少阳三焦，须以畅达上中下三焦，复其升降之机为要，待正气复张，留阻之邪自可分而病解。

叶天士云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，世医多认为，风温先受于手经，病及少阳者病位在手少阳三焦，因其主纵向气机，为贯通上下的升降之枢，受病则上下不通、升降不利，所立温胆汤分消走泄之法，也重在通畅上下之枢，以期气机升降复常。

4 伤寒少阳不离三焦升降，温病少阳不远胆经出入

如前所言，历代伤寒注家论述少阳病多从足少阳胆经着手，认为邪入少阳则气机出入不畅，对其三焦不利的具体病机却鲜有详述。从伤寒论第96条为切入点分析，可将少阳证病机拆解为上焦郁火、中焦胃虚、下焦饮逆、正邪交争于半表半里四个层面。胸中烦而不呕、渴或不渴、外有微热论于上焦火郁；嘿嘿不欲饮食、腹中痛论于中焦胃虚；胁下痞硬、咳、心下悸、小便不利论于下焦饮逆。可知伤寒少阳证虽病位主在足少阳胆经，亦见手少阳三焦经证候，伤寒论第230条所述患者服小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下……身濈然汗出而解”，言明小柴胡汤功在疏利三焦升降之枢，使津液输布复常而病解，诚如当代伤寒学者梅国强教授[12]所言：“外证得之，重在和解少阳、疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效”。

温胆汤源于《备急千金要方》[13]，叶天士将其定为走泄之法，主治湿热留滞三焦之上下气机不通。罗美于《古今名医方论》中[14]，认为温胆汤症病机总由土壅木郁，病及足少阳，进而影响手少阳三焦同病[15]，可见所言三焦气分湿热证病位不止于三焦，亦兼夹足少阳胆经证候。如何秀山[16]所言：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理；若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽”。再者，温胆汤全方药物总以清热及解利三焦为法，何以温胆？概为不从胆治而治胆之法，三焦升降通利，则出入之枢自然畅通而胆热自清，恰合罗氏所言“三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎”之意。温胆汤以胆命名，孙思邈更是直指其病在“足少阳经”，亦为佐证。

5 寒温本为一体，手足少阳本为一气，共主升降出入

不同性质的邪入袭于少阳，所阻上下与内外枢机有所偏重，三焦气分湿热证侧重于三焦气机上下失常，多与湿遏相关；伤寒少阳证侧重于气机表里出入异常，多与郁热相关[17]。后世虽多以六经论伤寒而以三焦论温病，实则仲景论治所重三部证早已孕育温病三焦辨治的体系内涵，田合禄教授[18]提出，三部证除外横向的表证、里证、半在外半在里证，还包括纵向的上焦证、中焦证、下焦证。自俞根汤[19]初在《通俗伤寒论·六经总决》提出：“六经钤百病”，柯琴[20]《伤寒论翼》中亦有相关论述，“六经之为病，不是六经之伤寒，乃是六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一症立法”。寒温本为一体，可以六经钤百病，从伤寒少阳证到三焦气分湿热证，从小柴胡汤到温胆汤，所病均为少阳三焦与胆腑，只是原始感受邪气性质不同，所致均属六经体系中的少阳经系病变[21]。再者，六淫之气从外而受，毛窍口鼻皆为邪入之途，害人不分手足经之受，如小青龙汤证虽为寒邪致病，亦涉及手太阴肺经病变；如加减复脉汤证虽为温邪传至下焦所致，亦涉及足经肝肾病变。故伤寒少阳病位不止于足少阳，温病少阳病位不止于手少阳。“邪留三焦，如伤寒中少阳病”中“亦如”二字高度概括了二者同是少阳为病的实质病机。

气机的出入与升降，犹如南北纵向和东西横向的两条大道，其中任何一条道路发生堵塞都会影响另一条道路的通畅[22]，虽足少阳重出入而手少阳重升降，但手足少阳本为一气，两者相互协同。按照黄元御手足经气同化理论[23]，手足经的气化为两经一气，谈及少阳，三焦、胆、手少阳三焦经以及足少阳胆经均应包含在内。少阳为一阳，如《素问·阴阳类论》[3]所云：“一阳为游部”，其气内游三焦，外行腠理，实为一身上下出入之枢机。

遣方用药上，小柴胡汤本非独为伤寒所设，温热邪气侵犯少阳者也可酌情加减应用[23]，诸如少阳病兼夹暑邪之柴胡香薷饮、兼夹疟邪之小柴胡去半夏加栝楼根汤等，若恐柴胡偏燥，或以性缓而不燥之青蒿代之。吴鞠通所立青蒿鳖甲汤，即用小柴胡之法而变之，用治少阳疟偏于热重者，虽受邪之源不同，吴氏自注曰“以同在少阳一经，故不能离其法”[24]，再次言明同是少阳为病的本质病机。唐容川在《血证论》中[25]论及小柴胡汤，谓之“乃达表和里，升清降浊之活剂”，所立去瘀以治血之剂，变裁亦多不离其法。“少阳百病此为宗”，所宗乃疏利少阳枢机之法，故凡有少阳枢机不利之象，皆可宗此法而变古方，恰从仲景先师“一证便是，不必悉俱”之意。小柴胡汤、温胆汤、蒿芩清胆汤于临床上应用范围甚广，究其原因，皆与其枢少阳之功密切相关。

6 病案举例

患者，女，31岁，2019年6月26日就诊。主诉：反复发热半月余。现病史：半月前出现发热，最高体温达38.7 ℃，CRP：12.80 mg/L，予口服头孢抗感染一周后热势稍退，仍午后3时发热，最高37.8 ℃，次晨则缓，遂来诊。无恶寒恶风，稍咽痛，无咳嗽咳痰，汗出不多，轻度头痛，腰部酸软，腹胀无腹痛，纳可，眠一般，少许口干，二便正常。LMP：2019-06-02，色质量如常。舌质淡红，苔黄腻根部尤甚，脉沉。方用蒿芩清胆汤加减7剂，方药：青蒿10 g，黄芩5 g，枳壳5 g，竹茹10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，陈皮5 g，滑石10 g，甘草10 g，甘草10 g，青黛粉5 g；日1剂，早晚分服。二诊，已连续三日体温降至正常，头痛、腹胀、腰部酸软均缓解，舌质淡红，苔白，脉沉。守方7剂后，续以理中汤合四君子汤加减调理善后，方药：高良姜10 g，甘草10 g，土白术15 g，党参5 g，砂仁5 g，法半夏15 g，炒六神曲15 g，炒稻芽15 g，茯苓15 g，人参5 g，北沙参5 g。随访半年未见复发。

按语：本案患者暑月感邪，本已夹湿，医予寒凉之抗生素治疗后，热虽稍减而未全退，反致湿邪冰伏，未得尽解之热蕴于湿中，阻遏少阳，气机出入枢转受阻而反复发热；同时湿热弥漫三焦，气机升降失常故见口干、头痛、腹胀、腰部酸软诸症；参合舌脉，证属手足少阳同病，气机出入升降不利。以和解少阳，清利宣透为法，予蒿芩清胆汤。虑其久居岭南之地，脾虚易生湿浊，故后续以理中汤合四君子汤加减，参以消导之品，调其脾胃之气，宣其余湿。蒿芩清胆汤见载于清代俞根初[19]《通俗伤寒论》，由小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合化裁而成，既取小柴胡汤条达表里出入之长，又擅温胆汤宣畅上下升降之功，实为手足少阳合而治之代表方。

7 结语

《素问·举痛论》曰[3]：“百病皆生于气也”，调畅人体之气机，在于握少阳为枢之机。握少阳为枢之机，不止于伤寒中注重表里出入，亦不止于温病中注重上下升降，寒温本为一体，手足少阳本为一气，共主升降出入，无论伤寒、伤风、温病、湿温等何种淫邪害人，凡病及少阳，阻其枢转，则可能出现正邪交争于内外而气机不利于上下之象，临证切不可执一而论、机械分割。其治旨在复运其枢，使上下表里得通而安。故无论虚实寒热，化裁得法则可兼治六气为病。