王睿 申京波 张仕宇

目前，我国存在着医疗资源配置不合理、基层医院人才队伍建设相对滞后、服务质量难以满足人民群众就医需要等问题[1-2]，导致“看病难、看病贵”。为此，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)及《国务院办公厅关于促进“互联网 +医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26 号)提出，要探索“基层检查、上级诊断”的有效模式[3]，并发挥“互联网+医疗”的作用[4]。远程医学诊断中心的建立，可促进优质资源下沉，提高基层医疗机构服务能力和水平。心电图及动态心电图检查作为必不可少的检查项目，具有设备价格较低、操作简便易学、可查疾病范围广、临床意义大、可远程诊断等特点，因此，区域性远程心电会诊也成为远程医疗的重要组成部分。但区域性远程心电会诊中心在建设和运营过程中，由于覆盖范围广、涉及单位多、单位和单位之间无上下级关系，对医疗行为缺乏统一有效的管理，故可能面临以下难题：① 日常工作中，各单位医疗行为容易不统一、不规范；② 在运营过程中，各单位难以明确投入与产出，难以形成相互协作与良性竞争的关系；③ 心电信息的采集与诊断分离，产生医患纠纷时难以明确界定责任，且容易出现层级纠纷[5-6]；④ 我国尚无远程心电会诊收费项目，不少地区在实际操作中采取从患者检查费用中分割，缺乏公平、合理、统一的利益分配机制，导致心电采集单位的积极性不高、心电诊断中心医生酬劳低。

北京市昌平区远程心电会诊中心筹建于2018年，在规划之初，就形成了以北京清华长庚医院为心电诊断管理中心的三级服务平台架构。该中心的远程会诊工作开展后，有效地解决了前述问题。管理中心专职负责医疗行为的管理工作，确立适用于本区域的医疗行为管理策略，对会诊中心的良性运营起到了重要作用。

1 区域性远程心电会诊三级服务平台的基本架构及管理理念

区域性远程心电会诊三级服务平台的基本架构是指在一个网络会诊平台下，建立起以心电诊断管理中心为中心的三级服务平台。三级服务平台包括心电诊断管理中心、心电诊断中心及心电采集单位，其中，心电诊断管理中心设在该区域技术力量最为雄厚的三级医院，专职负责该区域远程心电会诊过程中医疗行为的管理工作；心电诊断中心及心电采集单位为一线部门，负责日常工作。

心电诊断管理中心根据本区域实际情况，建立与之相适应的管理策略，再据此制定各项医疗行为规范，并有针对性地开展培训。各单位的一线部门严格执行相关管理制度，且各单位均设有负责人，按照具体的医疗行为规范管理本单位人员，工作中明确界定职责，确保责任到人。同时，建立问题反馈机制，将运营中所遇到的问题反馈给心电诊断管理中心，帮助中心持续改进。单位间相互依托、加强沟通，形成有机整体与良性竞争态势。

2 心电诊断管理中心医疗行为管理策略

2.1 制定远程心电会诊医疗行为规范

在远程心电会诊中心成立前，心电诊断管理中心对区域内各单位进行调研，并结合专家共识对心电会诊工作涉及的全部医疗行为(如各级服务平台工作职责，诊断医生资质，心电诊断术语，心电图及动态心电图操作规程、报告格式、报告时间，危急值报告范围及时间，心电图室环境及设备日常维护，诊断费用收取标准等)加以细致规范。各规范应切合本区域实际情况，并在远程心电会诊中心成立之初发布。我国许多基层医院管理制度不健全且技术实力有限，而完整、严谨的行为规范既能使其更准确地完成任务，又能提升工作效率，同时可有效地避免各单位间医疗行为的不统一、不规范。

2.2 三级服务平台各单位间加强有效沟通

有效的沟通能提高医疗团队的管理效率，使内部运作更高效，并能增强凝聚力、提升战斗力[7-8]。通过网络会诊平台建立的简便、快捷、多功能对话框，心电诊断中心可了解患者病情，并将其危急程度及下一步处置建议告知心电采集单位；心电采集单位可提出工作中的疑难问题，并要求解答；一线部门可将工作中的疑问及建议反馈给心电诊断管理中心。心电诊断管理中心可查阅对话框的全部内容，而网络会诊平台有自动筛选和提醒有意义内容的功能，以便了解远程心电会诊在运营中的问题及不足，并及时修正。

此外，心电网络会诊平台与当下主流的新媒体社交软件——微信相结合，可弥补功能的不足。心电诊断管理中心可牵头建立微信群，邀请相关人员加入，在微信群中可及时解答问题，介绍先进技术及理念。有效的沟通不但可以明确责任、减少医患纠纷和层级纠纷，而且可以拉近各单位间的距离，使区域性远程心电会诊中心形成有机整体。

2.3 开展规范解读和业务学习

目前，我国大部分基层医疗单位缺少专业的心电诊断技术人员，上岗前人员技术力量薄弱、上岗后未能进一步深造，部分单位中甚至由非心电专业技术人员兼任心电诊断技师[9-11]。在区域性远程心电会诊推广过程中，基层医师会出现对行为规范不理解或错误解读、实施过程中出现偏差、得到心电图诊断报告后难以进一步辅助临床治疗等问题。这就需要心电诊断管理中心根据基层医疗单位的心电采集信息及沟通结果，对采集工作中出现的错误和遇到的困难加以梳理和解决，再通过集中讲解、网络授课等方式予以纠正。

加强对行为规范的解读及日常学习，不但可以促使基层医师认识到心电图的重要性，提高心电采集单位上传的积极性，而且可以促进心电诊断相关业务的学习，从整体上推动区域性心电诊断水平的提升。

2.4 通过反馈-改进机制保障医疗安全

区域性远程心电会诊行为规范在实际应用中，难免会出现各种各样的问题。一线部门应及时梳理和汇总工作中遇到的各种问题(如行为规范中遗漏的内容、不适宜的内容、技术难点及患者的意见建议等)，并反馈给心电诊断管理中心。心电诊断管理中心对这些反馈信息进行消化和整合，对行为规范做出必要的修改，并及时在网络会诊平台上公布，以更好地保障医疗安全。

2.5 定期抽查、审核、统计，并引入评优制度

心电诊断管理中心根据制定的医疗行为规范，依靠网络会诊平台，对一线部门的医疗行为(如心电报告的准确性及接诊时间、危急值报告的准确性及发出时间、心电图干扰及伪差等)按比例进行抽查、审核。对于不能通过平台了解的医疗行为，如心电图描记操作、心电图室环境及设备日常维护等，需由专人下基层检查。审核结束后，需进一步统计结果、开展评优，在平台上公布检查结果。由于区域性远程心电会诊的三级服务平台之间无上下级关系，因此，对于医疗行为存在问题的单位难以实施惩罚，但能够以柔性方式私下告知。适当的评优制度既可使各服务平台单位了解自身工作中的不足，又可以引导心电采集单位将心电信息上传至服务更好的心电诊断中心，从而有利于形成良性竞争，促进心电诊断服务水平整体提升。

3 网络会诊平台正常运行的保障措施

一个快速、高效、简便、平稳的网络会诊平台，应尽可能全面地反映各单位的医疗行为。这对心电诊断管理中心开展管理工作至关重要。同时，只有安全稳定的网络系统才能保证医院工作的正常开展[12]。首先，网络会诊平台应由专业网络公司及医院负责网络的科室共同建设、运行及维护，并与该医院的医院信息系统(hospital information system，HIS)相连接。远程心电诊断医师可通过网络会诊平台和HIS系统，了解患者目前及既往的就诊信息，以便对病情进行准确判断，出具可靠的心电报告[13]。第二，网络会诊平台连接着各单位内所有的心电设备，可实现心电信号原始数据的采集、统一标准的格式输出，以及心电数据的传输和管理[14]。第三，心电信息系统中的医生报告系统界面友好，按不同危急程度设有提示音，还具有自动测量、自动诊断等功能。同时，心电网络会诊平台还应设立PC台式机和无线移动网络设备(如智能手机、iPad等)2类分析终端，其中，PC台式机具有图像清晰、操作便捷等优势，适合动态心电图及短时间大量心电图分析；无线移动网络设备具有体积小巧、重量轻、携带方便等优势，适用于急诊心电图分析，可作为PC台式机的有效补充。第四，网络会诊平台要有系统权限管理，即对诊断报告的书写、加密、修改、审核、上传、浏览、下载等操作进行授权和管理[15]。各单位负责人可以通过系统了解到本单位的远程会诊情况、本单位人员的工作情况，并可对其权限进行调整。第五，通过网络会诊平台，心电诊断管理中心能够查看全区域的心电采集信息及会诊结果，并能进行全方位索引，以便抽查、审核、统计及评优。最后，网络会诊平台安全须由专人负责，各个终端均须安装防火墙，软件升级包由邮件方式导入，严禁安插各种移动设备。一旦发现病毒入侵，就应立即隔离清除，以确保整个网络会诊平台的正常运行。

安全稳定且高效的网络会诊平台，可以使心电诊断医师快速搜索到所需的临床信息，不但可以提高诊断速度，使临床医师在第一时间得到诊断报告，而且还可以减少患者等待时间，使其得到及时诊治。同时，安全稳定的网络会诊平台可以保障患者的个人信息安全，使患者放心地将自己交托给医院进行治疗[16-18]。

区域性远程心电会诊中心是符合我国国情的就诊方式，但仍存在一些问题和不足，需要不断完善。建立系统完善的管理策略，并通过及时反馈进行持续改进，可以解决会诊中心建设与运行遇到的问题，也有助于推动远程医疗的快速发展。诚然，本文所提到的管理策略尚不能解决全部问题，这就需要在开展远程心电诊断的过程中不断积累经验和完善管理策略，同时也离不开政府的大力扶持。建立健全区域性远程心电会诊中心的管理策略意义重大，其目的不仅在于更好地辅助远程心电会诊，还在于从整体上提高心电诊断水平乃至医疗水平，进而改善我国“看病难、看病贵”的医疗现状，增进人民的健康福祉。