吴卓君，丁砚兵，2*，向 柳，李 兰

(1.湖北中医药大学 中医临床学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430060)

凃晋文教授是国家级名老中医，首届湖北中医大师，享受国务院政府特殊津贴，国家中医药管理局优秀中医临床人才专家指导委员会秘书组成员，第3、4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家食品药品监督管理局药品审评中心专家，中华中医药学会热病专业委员会副主任委员、延缓衰老专业委员会副主任委员。凃教授从医五十余年，临床遣方用药经验丰富，疗效显著，尤擅长脑病、疑难疾病等的诊疗。笔者有幸侍诊抄方，现将凃教授治疗中晚期帕金森病的经验总结如下。

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是神经内科常见的一种神经系统变性疾病，多见于中老年人，最新的流行病学研究表明，我国≥65岁人群PD患病率约 1.7%，患者总数≥200万人[1]。该病进展缓慢，临床表现主要包括运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势不稳等运动症状以及感觉障碍、自主神经功能障碍、精神障碍等非运动症状。在该病早期多选用多巴胺受体激动剂或复方左旋多巴，但到疾病中期阶段，症状改善往往不明显，需多药联合治疗[2]。帕金森病中晚期患者常常会出现耐药，并且产生运动并发症(症状波动和异动症)和非运动并发症，严重影响患者的生活质量[3]。研究发现，左旋多巴治疗超过5年的PD患者出现运动并发症的概率为 40%～50%，超过10年的则高达90%[4]。中医可从多靶点、多途径、多层面上改善PD患者的运动并发症，提高患者的生活质量[5]。中医联合西医治疗可减少西药用量，可有效改善西药的副作用。

1 中医对帕金森病的认识

帕金森病在中医中属“颤证”范畴，亦称作“颤振”“振掉”。《素问·至真要大论》中指出：“诸风掉眩，皆属于肝”[6]，表明震颤与肝脏密切相关。明代楼英《医学纲目·颤振》云：“颤，摇也；振，动也。风火相乘动摇之象，比之瘛疭，其势为缓……”[7]，指出该病与风邪密切相关，与肝脏相关。明代王肯堂《证治准绳·颤振》中指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，说明该病的病因病机多为年老肾亏，且在治疗上也比较困难。历代中医大家也多从肝肾不足方面进行论治，鲜有从阴阳论治。《素问·阴阳应象大论》指出：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”[6]凃教授指出，对于部分中晚期难治性帕金森病患者，单从补益肝肾入手往往难以取得良好疗效，故针对该类患者改变治疗思路，在补益肝肾的基础上从阴阳辨证论治，辨别阴虚与阳虚。

2 凃教授从阴阳论治中晚期帕金森病

《类经》中指出：“人之疾病，必有所本，或本于阴，或本于阳。”凃教授认为帕金森病的病理基础为肝肾不足，肾主骨生髓，肾虚则髓减，脑髓无以充养，水不涵木，下虚高摇；肝为风木之脏，虚风内动，扰动筋脉，故可见肢体不自主运动。对于中晚期患者，其病程迁延，涂教授认为其肝肾亏虚则更加明显，不同患者又有阴虚与阳虚的不同。中医把对于人体具有推进、温煦、兴奋等作用的物质和功能统归于阳，对于人体具有凝聚、滋润、抑制等作用的物质和功能归于阴。若元阳虚衰，肢体筋脉无以温煦，气血无以推动，筋脉失养，故可见行动迟缓、乏力、便秘。如阴津亏虚，不能濡养筋脉，可见肢体拘急强直；阴液亏虚，不能濡养肠道则大便秘结；阴虚不能制阳则会出现失眠等。涂教授正是以“阴阳”为切入点，结合多年的中医药诊治经验以及中医辨证施治原则，在补益肝肾基础上，针对不同患者而有所变化，取得了良好的疗效。张景岳亦认为：“凡诊病施治，必须先审阴阳，明此者，万病皆指掌矣。”[8]因此，在临床上治疗该病时不应一味地将补肝肾药物堆积在一起治疗，还应辨别阴阳，分辨患者属阴虚、阳虚或是阴阳俱虚，再有针对性地进行选方用药。阴虚的患者宜滋阴潜阳，阳虚的患者宜扶阳抑阴，阴阳俱虚的患者应分清主次，阴损及阳者以补阴为主、辅以补阳，阳损及阴者以补阳为主、辅以补阴。

3 典型案例

彭某，男，52岁，渐进性四肢不自主抖动9年余。患者2008年无明显诱因开始出现左上肢不自主抖动，伴乏力，左上肢活动迟缓，自觉左上肢肢体僵硬，于外院就诊，诊断为帕金森病，规律服用美多芭等药物治疗，后症状逐渐加重，开始出现姿势平衡障碍，走路向左侧倾斜，左上肢及双下肢肌张力高，动作迟缓，平卧后不能翻身，大便秘结，数日一行，睡眠差，现服用美多芭、珂丹、金刚烷胺、泰舒达，症状缓解不明显遂来湖北省中医院就诊。首诊，2018年4月9日。患者四肢不自主抖动，走路向左侧倾斜，运动迟缓，大便秘结，3～4日一行，睡眠差。查体：BP 120/80 mmHg，神清，精神欠佳，舌红，苔白厚，脉弦。处置：①右归胶囊；②中药：黄芪30 g，生地10 g，熟地10 g，山茱萸15 g，山药20 g，茯苓15 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，杜仲15 g，肉苁蓉15 g，丹皮10 g，泽泻10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，天麻15 g，续断15 g，巴戟天15 g，补骨脂15 g，玄参10 g，制首乌15 g，怀牛膝15 g，远志10 g，共15剂，每日1剂，分两次服；③美多芭分别以1/4-1/4-1/2-1/2-1/2片，分5次口服；珂丹，每日3次，每次1/2片；金刚烷胺，每日2次，每次1/2片；泰舒达，每日2次，每次1片。2018年5月7日二诊。患者诉肢体无力、运动迟缓、行走不稳及震颤等症状均较前好转，睡眠仍欠佳，大便干结，3日1行，小便可。守前方，去巴戟天、续断，加川楝子10 g，沙参10 g，麦冬10 g，决明子15 g，共15剂。2018年5月28日三诊。患者诉肢体无力及睡眠症状较前明显好转，多汗，行走欠稳，言语謇涩，大便干1日一行，小便可。舌红边有齿痕，苔白，脉弦。处置：①右归胶囊；②中药：守前方，加炒白术10 g，防风10 g，黄柏10 g，知母10 g；③西药：美多芭较前减量至1/4-1/4-1/4-1/2-1/4片，分5次口服，余同前。2018年6月25日四诊。患者诉减药后病情稳定，大便稍干，1日一行，小便可。舌红，苔白，脉弦。处置：①右归胶囊；②同上方，共15剂，每日1剂，分两次服。后随访半年，患者诉病情稳定，睡眠尚可，二便调。

按：该患者肝阴亏耗，阴虚风动，故肢体不自主抖动；阴津亏虚，筋脉失养，故动作缓慢、迟钝、肢体拘急挛缩。又阳根于阴，阴根于阳，无阴则阳无以化，无阳则阴无以生。患者病程迁延不愈，久病耗伤精血，出现阴津亏耗，阳气不生，可谓阴损及阳，终导致阴阳俱虚。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”阳气亏虚，推动无力，故见乏力、便秘。凃教授中药方中选用枸杞子、女贞子、菟丝子、墨旱莲滋补肝肾为君，臣以杜仲、续断、肉苁蓉、补骨脂、巴戟天等温补肾阳，君臣相配，阴得阳升而泉源不竭。佐以山茱萸平补阴阳，杜仲、续断补肝肾、强筋骨，黄芪、山药健脾益气，佐以熟地黄、何首乌滋阴补血，使阴液充足，则阳气得生，佐以天麻平肝熄风，佐以远志、茯苓宁心安神以助睡眠，使以少量生地、丹皮、玄参滋阴清热，凉血活血，泽泻利水渗湿，以防补益太过。患者苔白厚，为脾虚痰湿之象，黄芪、茯苓、泽泻又可健脾祛湿，另配合右归胶囊以增强温补肾阳的功效。患者二诊时乏力、肢体震颤、姿势不稳等症均较前好转，但仍便秘。凃教授认为此时患者肾阳较前得到明显补充，需加用少许滋阴生津的药物，使阴液得生，肠道濡润，则便秘自然缓解，故加用沙参、麦冬益胃生津，川楝子行气，决明子润肠通便。三诊时患者病情较前明显缓解，此时可将西药药物减量。患者出现多汗，考虑虚热蒸津外泄，故加用黄柏、知母清虚热，防风固表止汗，患者舌边有齿痕，为脾气虚，加炒白术配合黄芪健脾益气。四诊时患者减药后病情仍较为稳定，故可延用上方，巩固疗效。

4 结语

阴阳是八纲辨证的总纲，在临床诊治疾病过程中首辨阴阳，才能抓住疾病的本质。阴阳之间存在着阴阳对立、阴阳互根、阴阳消长和阴阳转化四个方面。而且阴阳之间的对立制约、互根互用，并不是处于静止和不变的状态，而是始终处于不断地运动变化之中，最后达到动态平衡。回顾该患者的诊疗过程，患者系由于阴液亏损，病久累及阳气，形成了以阴虚为主的阴阳两虚病理状态。涂教授正是以阴阳为本，在针对帕金森病“肝肾亏虚”的病理基础上，根据阴阳盛衰而有所偏补，灵活运用中医虚则补之、阴阳互求等治疗原则，整体把握，力求在变化中取得阴阳平衡，最终收获良效。