王美素

(山西省太原市中心医院,山西 太原 030009)

类风湿关节炎是主要累及关节的一种慢性全身性自身免疫性疾病,临床常表现为关节肿胀、麻木、变形、僵硬、足跛难行,严重者导致关节畸形、骨强直、残疾,甚至功能丧失,同时也会累及其他脏腑及组织[1]。我国类风湿关节炎患病率为0.34%～0.36%[2],该病患病率随年龄增长而升高,严重影响患者的生活质量。甲氨蝶呤片是治疗类风湿关节炎的常规药物,具有抗炎及免疫抑制作用,可有效缓解患者疼痛。中医治疗类风湿关节炎历史悠久,积累了较多临床经验,温针灸具有温经散寒、活血化瘀、止痛、舒筋活络等作用,常用于治疗痹证[3]。本研究观察甲氨蝶呤片联合温针灸治疗类风湿关节炎临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年3月至2020年3月太原市中心医院收治的类风湿关节炎患者60例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男11例,女19例;年龄44～75岁,平均(59.13±5.21)岁;X线分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期10例,Ⅲ期7例;受累部位:踝关节6例,膝关节7例,手关节4例,腕关节3例,肘关节5例,肩关节5例;病程1.59～15.37年,平均(3.54±1.05)年。观察组12例,女18例;年龄33～75岁,平均(59.82±5.32)岁;X线分期:Ⅰ期12例,Ⅱ期10例,Ⅲ期8例;受累部位:踝关节6例,膝关节5例,手关节3例,腕关节4例,肘关节7例,肩关节5例;病程1.65～15.69年,平均(3.51±1.02)年。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核并批准(审批号:187752)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照1987年美国风湿病协会(ARA)修订的标准:至少同时有3个关节区软组织肿或积液;对称性关节炎;关节内或周围晨僵持续1 h以上;近端指尖、掌指、腕关节区,至少有1个关节肿胀;血清类风湿因子(RF)阳性;类风湿皮下结节;手和腕有典型X线片改变,包括骨质脱钙或骨侵蚀[4]。前4项症状持续时间≥6周,符合上述诊断中的4项即可确诊。

(2)中医诊断标准 符合«类风湿性关节炎诊疗指南»中寒湿痹阻证的诊断标准:肢体关节肿胀、冷痛,局部肤色不红,晨僵,遇寒疼痛加剧,遇热疼痛缓减,局部畏风怕寒,关节屈伸不利,肌肤麻木不仁,舌质淡红或淡,苔白腻,脉浮缓或沉紧或弦紧[5]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;能坚持治疗;年龄40～75岁;患者同意本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 有凝血功能障碍、感染、恶性肿瘤、免疫系统疾病者;合并严重肝、心、肾功能缺陷者;严重关节畸形病变,需手术治疗者;过敏及虚弱体质者;干燥综合征、系统性红斑狼疮等其他风湿类疾病者;对本研究药物有禁忌或过敏者;精神障碍及无法正常沟通者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予甲氨蝶呤片治疗。甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31020644)口服,每次5 mg,每周2次,连续治疗2个月。

2.2 观察组 在对照组基础上给予温针灸治疗。选穴:太冲、悬钟、阳陵泉、三阴交、足三里、关元、气海、外关、曲池、风池、肾俞、脾俞、大椎。除大椎、气海穴外,其余穴位均取双侧穴位。在此基础上加受累关节局部穴位,如踝关节受累,取昆仑、解溪;膝关节受累,取鹤顶、犊鼻;手关节受累,取八邪、合谷;腕关节受累,取阳溪、阳池;肘关节受累,取手三里、天井;肩关节受累,取肩髃、肩髎。选用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针(固始公元医疗器械有限公司),针具及皮肤表面消毒,常规针刺上述穴位,直刺进针,实施捻转手法,得气后加薄纸板,选取长度为3 cm艾灸条,插于针柄处,点燃艾条后施灸,每处灸2次,留针30 min,每15 min行针1次。每日治疗1次,每周治疗5 d,连续治疗2个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①实验室指标水平。治疗前后分别抽取两组患者晨起空腹静脉血5 m L,转速为3 500 r/min离心15 min,分离血清后采用酶联免疫吸附法检测超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、抗环瓜氨酸肽(CCP)水平,采用速度散射比浊法测定RF水平。②疼痛情况。采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组患者治疗前后疼痛情况,在纸上画一条0～100 mm的直线,0 mm处代表无痛,100 mm处代表剧痛,中间代表不同程度的疼痛,让患者根据自我感觉在直线上做标记,表示自己的疼痛程度:0分无痛;＜3分为轻微疼痛;4～6分为疼痛,会影响睡眠,可忍受;7～10分为逐渐强烈的疼痛,难以忍受。③记录两组患者晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数、20 m步行时间。

3.2 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比较 治疗前,两组患者hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组类风湿关节炎患者治疗前后超敏C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平比较(±s)

表1 两组类风湿关节炎患者治疗前后超敏C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平比较(±s)

注:1.hs-CRP,超敏 C-反应蛋白;TNF-α,肿瘤坏死因子-α;IL-6,白细胞介素-6。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

images/BZ_73_1281_1328_2289_1382.png观察组 30 治疗前 13.48±3.39 82.74±21.61 42.15±11.20治疗后 6.66±1.74△▲21.14±5.45△▲ 14.45±3.74△▲对照组 30 治疗前 13.03±3.65 83.69±21.58 42.06±11.14治疗后 10.11±3.13△ 37.07±10.26△ 22.32±6.83△

(2)VAS评分及RF、CCP水平比较 治疗前,两组患者VAS评分及RF、CCP水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS评分及RF、CCP水平较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表2。

表2 两组类风湿关节炎患者治疗前后视觉模拟评分法评分、类风湿因子水平、抗环瓜氨酸肽水平比较(±s)

表2 两组类风湿关节炎患者治疗前后视觉模拟评分法评分、类风湿因子水平、抗环瓜氨酸肽水平比较(±s)

注:1.VAS,视觉模拟评分法;RF,类风湿因子;CCP,抗环瓜氨酸肽。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 VAS评分(分)RF水平(IU/m L)CCP水平(RU/m L)观察组 30 治疗前 8.21±2.16 158.56±35.21 590.56±42.83治疗后 2.51±0.65△▲ 41.33±10.56△▲ 148.12±20.65△▲对照组 30 治疗前 8.54±2.18 158.89±35.17 601.10±43.19治疗后 4.36±1.05△ 58.35±12.84△ 402.54±31.15△

(3)晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数、20 m步行时间比较 治疗前,两组患者晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数、20 m步行时间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数、20 m步行时间较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组类风湿关节炎患者治疗前后晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数、20 m步行时间比较(±s)

表3 两组类风湿关节炎患者治疗前后晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数、20 m步行时间比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

images/BZ_74_189_603_1194_653.png观察组 30 治疗前 6.68±1.04 17.26±5.18 13.58±3.52 21.23±6.05治疗后 3.01±0.87△▲10.12±3.14△▲ 7.11±1.56△▲ 17.28±3.12△▲对照组 30 治疗前 6.62±2.02 17.91±5.73 13.85±3.83 21.65±6.31治疗后 4.15±1.06△ 13.52±3.89△ 9.65±2.89△ 19.63±3.87△

4 讨论

类风湿关节炎是以滑膜慢性炎症为特征的自身免疫性疾病,主要表现为关节结构破坏及滑膜炎症[6]。滑膜病理表现主要为骨组织损伤、侵蚀性软骨、血管翳形成、炎性细胞浸润、滑膜增生,进而导致不可逆性或进行性的关节破坏、畸形及功能丧失[7]。该病致病因素较多,主要与环境、性激素、遗传、微生物感染等诱发有关[8]。类风湿关节炎发病机制复杂,目前尚未明确,免疫系统功能紊乱可能是导致该病发生的重要环节,免疫复合物的形成会激发机体免疫性炎性反应,引起侵蚀性、破坏性病变[9]。

类风湿关节炎属中医“骨痹”“历节”“鹤膝风”范畴,致病因素有内因、外因之分,外因为风、寒、湿邪侵袭,痹阻经络、关节、肌肉,气血不畅,不通则痛;内因为素体虚弱,正气不足,卫外不固[10]。病机为本虚标实,年老者肾精亏虚,气血不足,营卫不和,筋骨失养,骨节空虚;风、寒、湿邪侵袭,久而入里,化为痰、瘀、毒,痹阻经络,关节肿胀、变形[11]。治宜扶正固本,攻补兼施。大椎位于督脉,可通督振阳,散寒祛风;曲池为手阳明大肠经合穴,可祛风湿、通经络、行气血、利关节;关元、气海祛寒外出,补阳气;足三里为足阳明胃经合穴,可益气扶正、调理脾胃;三阴交为足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经交会处,可养血活血、补肾调肝;太冲为足厥阴肝经原穴,可和血通络、养肝、清利湿邪;阳陵泉为八会穴之筋会,可舒筋络;风池为搜风要穴,可祛风;外关通经活络;脾俞、肾俞补益脾肾。诸穴合用,标本兼治。温针灸通过针刺作用可化瘀止痛、疏通经络、补益肝肾,又借助艾灸的温热效应促进温养益肾、散寒利湿的作用。

甲氨蝶呤为叶酸类似物,对二氢叶酸还原酶有竞争性抑制作用,可限制二氢叶酸转化和DNA合成;还可增加细胞内腺苷及腺苷酸浓度,升高细胞内环磷酸腺苷含量,产生免疫抑制作用,达到抗炎、缓解关节疼痛的效果[12]。高洁等[13]采用温针灸联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎,可明显改善患者关节疼痛症状、免疫功能,提高临床疗效。

本研究结果显示,两组患者hs-CRP、TNF-α、IL-6、RF、CCP水平及VAS评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);两组患者晨僵时间、20 m步行时间均短于治疗前(P＜0.05),且观察组短于对照组(P＜0.05);两组患者关节压痛数、关节肿胀数少于治疗前(P＜0.05),且观察组少于对照组(P＜0.05),提示甲氨蝶呤片联合温针灸治疗类风湿关节炎可抑制患者炎症,缓解其疼痛,降低其RF、CCP水平,缩短晨僵时间、20 m步行时间、关节压痛数、关节肿胀数。