江 华，徐燕玲，姜 鑫

（南京医科大学附属无锡市人民医院消化内科，江苏 无锡 214023）

贲门失弛缓症患者食管蠕动的能力较差，其食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛或功能受损。目前临床上公认的贲门失弛缓症发生机制是：患者的食管抑制性神经（主要为氮能神经）受损及抑制性神经递质（包括一氧化氮、血管活性肠肽等）缺失，其LES 发生松弛障碍，进而出现吞咽困难、胸骨后疼痛及食物反流等症状。病情严重的贲门失弛缓症患者可发生食管癌或猝死。罹患该病可严重降低患者的生活质量，威胁其生命安全[1]。贲门失弛缓症患者将反流的食物误吸入气管可引发咳嗽及肺部感染等病症。使用经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）治疗贲门失弛缓症合并肺部感染可在短时间内降低患者LES 的压力，缓解患者的临床症状，减少导致其发生肺部感染的因素。在对该病患者进行治疗时，应对其进行精细化、有针对性的护理。本文概述了对1 例行经口内镜下肌切开术治疗的贲门失弛缓症合并肺部感染患者实施护理的过程，并总结对该病患者进行护理的经验。

1 临床资料

患者女，60 岁，2020 年3 月27 日因“反复进食哽噎3 年有余”到我院呼吸科门诊就诊。入院前对患者进行新型冠状病毒肺炎筛查。患者进行筛查的结果为阴性。患者3年多以前开始间断性发生无明显诱因的进食哽噎，病情严重时伴有呕吐的症状。患者自行服用抑酸药物后，临床症状得到缓解。两个多月以前，患者上述症状加重，并伴有明显的反酸、咳嗽及咳痰的症状。对患者进行胸部CT 检查的结果显示：其左肺下叶有团片状的阴影，左肺下叶部分支气管阻塞，左肺下叶存在炎症病灶；其两肺存在多个小结节、部分钙化灶、少许间质性改变伴炎症病灶；其右肺中叶有少许支气管扩张，有部分钙化灶；其心包积液；其食管扩张、积液。让患者口服抗炎药物后，其临床症状得到部分缓解，但很快复发。对患者进行上消化道造影检查。检查的结果证实，其很有可能患有贲门失弛缓症。对患者进行食管压力检测的结果显示：其连续2 次吞咽10 mL 的液体后，全食管增压，其LES 松弛欠佳；其连续吞咽2 次固体食物后，食管增压，其LES 松弛欠佳。将患者的病情诊断为贲门失弛缓症合并肺部感染。让患者入院，拟对其进行POEM 治疗。对患者进行胃肠减压、抑酸、抗炎、化痰、补液及肠内营养支持等治疗，待其肺部感染减轻后择期对其进行手术。患者左肺团片状阴影的性质不明，无法排除其患有肺肿瘤的可能性。对患者进行风湿免疫相关指标检查，排除其患有系统性硬化症的可能性。请呼吸科医生对患者进行会诊。在患者入院的第18 天对其进行正电子发射断层扫描和计算机断层扫描（positron emission tomographycomputed tomography，PET-CT）检查，检查的结果显示：其左肺下叶存在结节，代谢的速度轻度加快，结节的性质待定，建议对其进行经皮肺穿刺活检。在患者入院的第21 天对其进行经皮肺穿刺活检。检查的结果证实，患者未患有肺癌。在患者入院的第27 天为其使用POEM 进行治疗。术中内镜下可见患者贲门明显痉挛，胃食管结合处与门齿的距离为40 cm。在距门齿28 cm 处的食道右后壁黏膜下注射靛胭脂生理盐水，纵行切开黏膜约2 cm，分离黏膜下层，建立黏膜下隧道。将内镜置入隧道内，一边在黏膜下注射生理盐水，一边分离黏膜下层。在隧道口下2 cm 处开始向肛侧切开食管环形肌，直到贲门下方5 cm 处。术中使用电热钳为患者止血。将内镜置入胃内，见贲门松弛。使用和谐夹夹闭隧道口。手术过程顺利，术后患者安全返回病房。术后对患者进行查体的结果显示：其收缩压为134 mmHg，舒张压为99 mmHg，其心肺功能未发生异常，其腹部柔软，无压痛感。术后让患者禁食。对患者进行抑酸、抗感染及补液治疗。术后48 h 患者食用流质食物，未感到不适。术后第4 天患者出院。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 胃肠减压护理 患者主诉有间断性晨起呕吐的症状。临床医生为防止患者发生误吸，让其禁食，对其进行胃肠减压治疗。护理人员为患者置入胃管，置入深度为50 cm。将胃管连接一次性负压吸引器。使用3M 外科加压胶布将胃管固定在鼻翼及耳垂处。在胃管上张贴标识，防止各个管道混淆。每天更换负压吸引器。定期观察患者引流液的色、质、量。为患者置入胃管后，其主诉咽喉部有不适感。将20 mL 的康复新液放入咽喉喷雾器中，每天为患者喷喉4 次，每次喷3 ～4 下（每下可喷出约0.5 mL 药液）[2]。康复新液具有促进创面愈合、抗炎、消肿、镇痛及提高免疫力等作用。连续使用康复新液治疗3 天后，患者咽喉部不适感得到缓解，为其停用康复新液。对患者进行胃肠减压19 h 时，共引流出300 mL 的白色黏稠液体。在结束胃肠减压治疗的第二天，为患者鼻饲流质食物。

2.1.2 肠内营养护理 为患者使用营养风险筛查评分表进行营养筛查。患者营养风险筛查评分表的评分为3 分，说明其存在营养不良的风险，应对其进行营养支持。大量的研究结果证实，与进行肠外营养相比，对患者进行肠内营养可更好地维持其胃肠道黏膜的结构及屏障功能，降低其肠黏膜的通透性，避免肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道的血液供应，提高局部和全身的免疫功能，降低其发生继发性感染的风险，缩短其住院的时间，减少其医疗费用，改善其预后。因此，目前临床上推荐对患者进行“以肠内营养为核心，肠外营养为补充”的营养治疗策略[3]。对该患者进行肠内营养护理的具体方法为：1）计算患者的营养需求量。患者的身高为150 cm，体重为40 kg，BMI 为17.7。按每公斤体重每天需要30 kcal 的能量计算，将患者的目标营养需求量定为1350 kcal/d。2）合理调节泵注肠内营养液的速度。根据由稀到稠、由少到多、由慢到快的原则为患者泵入肠内营养液（百普力）。在对患者进行肠内营养的第1 天，为其泵入500 mL（500 kcal）的肠内营养液，泵入的速度为25 mL/h，共泵入20 h。在对患者进行肠内营养的第2 天，为其泵入500 mL（500 kcal）的肠内营养液，泵入的速度为42 mL/h，共泵入12 h。在对患者进行肠内营养的第3 天至第5 天，为其泵入1000 mL（1000 kcal）的肠内营养液，泵入的速度为42 mL/h，共泵入24 h。在对患者进行肠内营养的第6 天，为其泵入1500 mL（1500 kcal）的肠内营养液，泵入的速度为62.5 mL/h，共泵入24小时。之后一直按照第6 天的标准对患者进行肠内营养护理。3）协助患者取合适的体位。在患者进行肠内营养治疗期间，协助其取左侧卧位，将床头抬高30 ～40°，并在喂养结束后30 ～60 min 内保持其体位稳定，降低其误吸的发生率。4）对患者进行肠内营养安全管理。在为患者输入肠内营养液时，在其床头悬挂“肠内营养”提示牌。禁止将肠内营养液与静脉输注的液体挂在同一个输液架上，防止肠内营养液与静脉输注的液体混淆。肠内营养液的温度过低或输注营养液的速度过快可导致患者的胃部痉挛，引发误吸。肠内营养液的温度接近或略高于人体的温度可减少对患者胃肠道的刺激，降低反流、误吸等并发症的发生率[3]。对此，护理人员使用加温器将患者肠内营养液的温度维持在37 ～38℃的范围内。5）防止患者的肠内营养管道发生污染。在对患者进行肠内营养护理时注意手卫生。每24 h 为患者更换一次肠内营养管路。6）观察患者发生并发症的情况。对患者进行肠内营养前后分别使用30 mL 的温开水冲洗胃管。在患者进行肠内营养期间每4 ～6 h 为患者使用30 mL 的温开水冲洗一次胃管。让患者采取经口口服法服用药物，防止堵塞胃管。患者在进行鼻饲的第4 天出现胃胀、反酸、恶心及呕吐（呕吐1 次，吐出5 mL 的胃内容物）的症状。对患者进行上消化道造影检查，发现胃管末端未进入其胃内。这可能是因为患者发生食管下括约肌痉挛所致。在胃镜下将患者胃管置入的深度改为63 cm，然后继续为其泵入肠内营养液。患者未再次发生腹胀、腹泻、恶心及呕吐等不适。在患者住院的第26 天晚20 点停止对其经常肠内营养治疗，并为其拔除胃管。在对患者进行肠内营养治疗期间，定期对其进行各项生化检查。患者电解质、血糖及各项血常规指标的水平均在正常的范围内，其血白蛋白的水平由37.1g/L（入院时）上升到39.9 g/L（进行手术前），其血前白蛋白的水平由196.9 mg/L（入院时）上升到351.6 mg/L（进行手术前）。

2.1.3 肺穿刺活检护理 CT 引导下经皮肺穿刺活检术是诊断多种肺部疾病的有效方法。使用该手术诊断疾病的患者可发生气胸、咯血及胸痛等并发症[4]。为明确该患者左肺团片状阴影的性质，在其入院的第21 天对其进行CT 引导下经皮肺穿刺活检术。对患者的左肺进行穿刺，获取病灶组织后，使用CT 机扫描其肺部，确认其未发生气胸。使用纱布覆盖患者的穿刺点。送患者回到病房，让其绝对卧床休息。让患者以3 L/min 的速度吸氧[5]。对患者进行床旁心电监护。患者未发生气促、胸闷、呼吸困难、胸痛、穿刺部位渗血或渗液的症状。患者在回到病房10 min 后咯血5 mL。将60 mg 的卡络磺钠粉针剂加入到250 mL 浓度为5% 的葡萄糖注射液中，为患者静脉滴注。每天滴注1 次，连续滴注3 d。患者未再发生咯血。

2.1.4 心理护理 患者住院期间正值新型冠状病毒肺炎疫情防控期。新型冠状病毒肺炎疫情是突发性公共卫生事件。该病传播的速度快，传染性强，尚无特异性治疗方法，给人类的生命和健康带来巨大的威胁[6]。医院是防控疫情的最后一道防线，也是最关键的一道防线。该医院规定，所有住院患者一患一陪，谢绝探视。患者住院以来一直由其丈夫陪护，其子女无法对其进行探视。加上患者进行术前检查及等待的时间较长，其呈现出情绪低落的状态。对此，护理人员鼓励患者使用视频通话的方式与子女进行沟通。但患者及其丈夫使用的均非智能手机，无法进行视频通话。床位护士用自己的手机帮助患者与子女进行视频通话，使其心理上得到很大的满足和安慰。随着患者病情的明确和手术时间的确定，其情绪逐渐稳定，能积极地配合进行治疗和护理。

2.2 术后护理

2.2.1 体位管理 术后协助患者取去枕平卧位。待患者在内镜中心清醒后，让其取有枕平卧位。将患者送回病房，协助其取斜坡卧位，将其床头抬高30 ～40°，使其创面处于高位，避免创面浸泡在术中残留的液体中，减轻胃酸反流对食管黏膜破损处造成的侵蚀，减轻其疼痛的程度[7]。术后让患者绝对卧床休息2 d，在床上使用便器排便。术后当天患者担心进行活动会影响切口愈合，不敢翻身，因而出现腰背酸痛的症状。对此，护理人员指导并协助患者正确翻身，告知其正常翻身不会影响切口的愈合，但要避免将双上肢过度外展、头过伸或进行剧烈的咳嗽等。之后患者能自行翻身，其腰背酸痛的症状得到缓解。术后3 d 指导患者在床边坐起，确认其未发生头晕及乏力等不适后，协助其下床进行轻度的活动。

2.2.2 精细化饮食护理 术后患者合理进食是保障其手术效果、改善其预后的重要措施。但患者缺乏术后饮食知识。术后1 d，患者主诉有饥饿感，强烈要求进食。护理人员向患者解释进食会影响其创面的愈合，增加其发生出血、穿孔及感染的风险，不利于其康复。术后禁食期间为患者补液，为其补充电解质及维生素。患者每天的补液量为2500 mL。为减轻患者的饥饿感，合理安排补液的速度。9:00 ～17:00为患者输入当天总补液量的1/2，补液的速度为50 ～60滴/min。17:00 至次日5:00 为患者输入剩余的液体，补液的速度为30 ～40 滴/min。补液后患者的饥饿感减轻。术后48 h 让患者进食流质的食物。为患者制订POEM 术后饮食计划表。书面告知患者每天可选择的食物种类、进食量、进食的次数及注意事项等，使其全面了解自己的进食方案。患者在术后第3 天出院，因此护理人员将饮食计划表交给患者，方便其按计划进食。术后第3 天，让患者食用以米汤、蔬菜汤及稀藕粉为主的流质食物，每餐食用100 mL，每日进4 ～6 餐。术后第1 餐，患者进食30 mL 的温水，水温不超过40℃。饮水后患者未发生吞咽困难及疼痛等不适。术后第2 餐，患者进食50 mL 的米汤。术后第3 餐，患者进食100 mL 的米汤。术后第4 天，让患者增加食用果汁、鱼汤等清淡的流质食物，每餐食用量不超过200 mL，每日进6 ～8 餐。术后第5 天，改为让患者食用稀白粥、烂面条、鸡蛋羹、强化肉松、鱼肉泥、虾泥及豆腐花等温凉的半流质食物，每餐食用量不超过300 mL，每日进4 ～6 餐。将患者进食的时间、进食量及所吃的食物种类均记录在饮食计划表上。患者出院后1 周，对其进行随访。患者当时已能进半流质饮食，感觉良好，未发生吞咽困难。患者出院后1 个月，对其进行随访。患者当时已能进普食，进餐时细嚼慢咽，生活状态正常，并已开始干农活。对此，护理人员嘱咐患者避免进行重体力劳动。

2.2.3 预防并发症的护理 进行POEM 治疗的患者术后常发生纵膈及皮下气肿、气胸、胸腔积液、气腹、感染及出血等并发症[8]。该患者手术顺利完成，未发生肺穿孔。患者转入病房后对其进行心电监护，让其以低流量吸氧。护理人员每30 ～60 min 巡视患者1 次，密切观察其血氧饱和度，观察其是否发生面部、颈部、前胸壁、腹壁、会阴部肿胀及胸闷憋气的症状。用手接触患者的胸部，观察其胸部是否存在捻发音。患者术后未发生纵隔气肿、皮下气肿、气胸、胸腔积液、气腹或出血等并发症，未感到胸骨后疼痛不适，每8 h 为患者测量1 次体温。术后患者体温正常。为患者使用派拉西林钠他唑巴坦钠预防感染，具体的方法是：将4.5 g 的注射用派拉西林钠他唑巴坦钠加入到100 mL 的生理盐水中，为患者静脉滴注，每8 h 滴注1 次，连续治疗2 天。术后24 h 为患者撤除心电监护仪，停止吸氧。

3 小结

对该患者进行护理的难点为术前护理。为防止患者发生误吸、控制其肺部感染及确认其病情，医生对其进行了胃肠减压、肠内营养治疗及经皮肺穿刺活检术。对此，护理人员对患者进行了胃肠减压护理、肠内营养护理及肺穿刺活检护理。该患者术前住院的时间长达26 d。患者入院期间正值新型冠状病毒肺炎疫情防控期，其因子女无法前来探视而发生情绪低落。护理人员及时发现了患者情绪的变化，对其进行心理护理，使其情绪逐渐稳定。患者的手术成功，术后其自我感觉良好。经体位管理、精细化饮食护理及预防并发症的护理，患者在术后第3 天即出院。护理人员在对行经口内镜下肌切开术治疗的贲门失弛缓症合并肺部感染患者进行护理时，应根据其身体状况和诊疗措施为其采取有针对性、精细化的护理措施，并注意其情绪的变化，及时对其进行心理护理，从而获得良好的护理效果。