丁思路，张池金

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

荨麻疹是因患者皮肤及黏膜的小血管扩张、通透性增加，进而引发的一种局限性水肿反应。该病患者的临床症状主要是皮损、皮疹、风团及瘙痒反复发作[1]。慢性荨麻疹患者的皮损反复发作超过6 周以上，可诊断其患有慢性荨麻疹。慢性荨麻疹属于中医理论中“瘾疹”的范畴。使用西药治疗慢性荨麻疹能控制患者的临床症状，但部分患者在停药后皮疹的症状会再次发作。该病患者长期口服抗组胺类药物可发生头晕、困倦等不良反应。中医治疗慢性荨麻疹从整体入手，辨证施治，可获得良好的疗效，降低患者病情的复发率，且安全性较高[2]。张池金教授是天津中医药大学第一附属医院的皮肤科主任、主任医师，长期从事皮肤科疾病的诊治工作，临床经验丰富，对治疗慢性荨麻疹有独到的见解。笔者有幸跟师张池金教授左右，现将其采用祛风疏肝健脾法治疗慢性荨麻疹的经验分享如下，以飨同道。

1 慢性荨麻疹的病因病机

慢性荨麻疹患者皮损的部位不固定，时起时消，反复发作。该病患者的病情特点与风邪善行而数变的特性十分相似。《诸病源候论》中说：“解脱衣裳，风入腠理，与气血相搏，结聚起、相连成瘾疹。”由此可知，风邪是慢性荨麻疹患者致病的主要邪气。《素问·风论》中说：“风者，百病之长也。”风邪易夹杂寒、暑、湿等多种致病邪气侵袭人体。风夹寒邪中于皮肤，则易成寒证；素体阴虚者感受风夹暑热之邪火，则易成热证[3]。《灵枢·本神》中说：“肝藏血。”血既可濡养肝脏本身，也可向外输布濡养全身形体官窍，维持皮肤的正常功能。风气内应于肝。慢性荨麻疹患者风邪入里日久，易耗伤阴血，以致肝血亏虚，虚风内生，在外则皮肤失于濡养。肝风内动则气血失和，变证丛生，进而加重慢性荨麻疹的病情。

肝主疏泄，可调畅人一身气机，进而调节其情志活动，促进全身气血津液的运行及输布。《素问·灵兰秘典论》中说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”说明肝脏刚强，喜调达而恶抑郁。肝气疏泄，气机调畅，气血调和，则心情开朗。近几年，人们的生活节奏快，工作和生活的压力大，长期处于精神紧张的状态，其肝的疏泄功能受到严重的影响，易使其肝气郁结。肝气调达，气行则血行；肝气郁结，则全身气机失调，血行不畅而致血瘀，肌肤不荣，则发为瘾疹。脾主运化，将饮食水谷精微运送输布至全身，外输皮毛，使腠理密固。卫气可防御外邪入侵人体；卫气源于脾胃运化的水谷精微，若脾胃健运，则卫气充实，不易招致外邪。《舟仙瘖术》中说：“瘾疹多属于脾，以其隐隐在皮肤之间，发而多痒。”若脾失健运，腠理疏松，易于感受外邪；脾气亏虚，运化水饮功能障碍，则易内生湿邪，缠绵难愈。此外，肝脾两脏之间可相互影响。肝的疏泄功能正常，可调节脾胃的运化功能；脾的运化功能正常，则能濡养肝脏。若肝失疏泄，则会影响脾的运化功能，使患者出现肝脾不和的症候，主要表现为胸胁胀满、善太息、腹胀满、呃逆嗳气、舌苔白或腻、脉弦等。

张池金教授认为，慢性荨麻疹的发生多与患者外感六淫之风邪、脏腑功能失调导致内生风邪有关；该病患者的病位在皮肤，在内责之肝脾两脏，使肝的疏泄功能及脾的运化功能失常。

2 慢性荨麻疹的治法及方药

慢性荨麻疹患者的主要病因为外感及内生风邪，故治法以祛除风邪为主；其主要病机为肝脾功能失调，故治疗时注重调节其肝脾的功能。对慢性荨麻疹急性发作者，根据“急则治其标”的治则疏散其外风，选用平和的祛风解表药物对其进行治疗；对病情稳定者，根据“缓则治其本”的治则平息其内风，选用可平息内风的虫类药物对其进行治疗。此外，对脏腑功能失调所致内风自生、外风侵袭、内外合邪者，必须先调和其脏腑的功能，使其阴平阳泌，腠理开泄，才能使其疹退痒止。气行则血行，血行则风邪自灭。因此在对慢性荨麻疹患者进行治疗时，可为其配合使用活血的药物，使其血行畅达，并有助于其风邪消散。肝气调达，则一身之气调达。故治疗慢性荨麻疹时可为患者加用一些疏肝的药物。脾为后天之本。治疗慢性荨麻疹时，可为患者加入健脾的药物，使其气血生化有源，腠理密固，正气存内，邪不可干。

张池金教授以祛风疏肝健脾为原则治疗慢性荨麻疹，自拟了一种治疗慢性荨麻疹的祛风疏肝止痒汤。该方剂的组方为：防风，柴胡，蒺藜，白僵蚕，赤芍，郁金，地骨皮，麦冬，知母，白术，大腹皮。该方中的防风味辛、甘，归肝经、脾经，具有祛风解表的功效。现代药理学研究结果证实，防风能降低人体内蛋白酶激活受体2（PAR-2）及相关细胞因子的表达，具有一定的抗过敏功效[4]。该方中的柴胡味辛、苦，归肝经，具有疏肝解郁、和解表里的功效；蒺藜味辛、苦，归肝经，具有平肝解郁、祛风止痒的功效。将防风、柴胡及蒺藜合用，可起到祛除外风、疏肝平肝的作用。该方中的白僵蚕味辛、平，归肝经、肺经，既可祛除外风，又可平息内风，对患者内外合治。该方中的赤芍味苦，性寒，归肝经，具有凉血活血的功效；郁金味辛、苦，性寒，归肝经，具有活血凉血、行气解郁的功效。将赤芍和郁金合用，是取“治风先治血，血行风自灭”之意。该方中的地骨皮味甘，性寒，归肺经、肝经，具有清虚热的功效；知母味苦、甘，性寒，归肺经、胃经，具有清热泻火、滋阴润燥的功效；麦冬味甘，性寒，具有养阴生津的功效。将地骨皮、知母和麦冬合用，能清肝热、养肝血，使肝体得养，恢复肝的疏泄功能。该方中的白术味甘、苦，归脾经、胃经，具有健脾益气、燥湿利水的功效，可使气血生化有源，内生之湿得去。该方中的大腹皮味辛、苦，归肺经、脾经，辛散入皮，苦燥湿，取“以皮走皮”之意，起到消皮肤肿满的作用。在使用祛风疏肝止痒汤治疗慢性荨麻疹时，应根据患者的具体病情加减药物。为瘙痒症状明显的患者加用白鲜皮及地肤子，以清热祛湿止痒；为存在胃部胀满不适症状的患者者加用佛手、厚朴及莱菔子，以疏肝健脾行气；为失眠多梦的患者加用合欢皮、夜交藤及酸枣仁，以养阴安神。本方既可疏散外风，又可通过调节脏腑功能以平息内风，能疏解肝郁，畅运脾胃，养阴血，清虚热，使患者气血调和，瘾疹消退。

3 病案举隅

3.1 病案一

李某，女，38 岁，2019 年3 月5 日初诊。主诉：荨麻疹反复发作七年有余，加重两周。患者周身时有风团，色淡红，皮损无固定部位，时起时消，自觉有瘙痒感，夜间发作明显，遇冷加重，时有胃部胀满感及嗳气，夜眠欠佳，纳可，二便可。患者舌红苔白，脉弦。患者存在皮肤划痕症。将该患者的病情诊断为慢性荨麻疹急性发作。辨证：风邪袭表，肝脾不和证。治则：祛风疏肝，活血健脾。以祛风疏肝止痒汤加减治疗。组方：防风6 g，柴胡10 g，蒺藜10 g，僵蚕10 g，赤芍15 g，丹参15 g，炒白术10 g，郁金10 g，珍珠母20 g，合欢皮15 g，大腹皮15 g，佛手10 g，木瓜10 g，莱菔子10 g，苏梗10 g，天麻10 g，炙甘草10 g，厚朴10 g，香附10 g。共7 剂，水煎服，每日服1 剂。3 月12 日二诊。患者瘙痒感有所减轻，仍有胃部胀满感，二便可，舌红苔白，脉弦。一诊方去香附，加炒麦芽15 g。共7 剂，水煎服，每日服1 剂。3 月19 日三诊。患者每次发作的风团数量减少，时有瘙痒感，其胃部胀满的症状有所减轻，二便可，舌红苔白，脉弦。二诊方基础上加用炒枳壳6 g。共7 剂，水煎服，每日服1 剂。3 月26 日四诊。患者风团发作的次数减少，瘙痒感减轻，时食欲不佳，二便可，舌红苔薄白，脉弦。三诊方基础上加用砂仁6 g。共14 剂，水煎服，每日服1剂。4 月9 日五诊。患者白天病情未发作，夜间时有皮疹出现，其胃胀满的症状明显减轻，二便可，舌红苔薄白，脉弦。四诊方去炒枳壳，加用首乌藤20 g、牡蛎20 g。共14 剂，水煎服，每日服1 剂。对患者随访3 个月，其病情未复发。

按语：患者的病情为慢性荨麻疹急性发作。对患者进行治疗的原则是疏散外风为主、平息内风为辅。患者皮损的症状在遇冷及夜间明显发作，其胃部胀满。说明患者在外风邪久留，耗伤阴血，在内肝失疏泄，脾失健运，肝脾不和，内外合邪而发瘾疹。对患者进行治疗时采用祛风疏肝、健脾活血之法。在祛风疏肝止痒汤基础上加用佛手、木瓜、莱菔子等药物，能加强全方健脾之力。患者脾胃调和，则卫气强固。患者二诊、三诊、四诊时脾胃不适的症状仍存在，因此为其加用炒麦芽、炒枳壳，以增强全方的健脾之力。患者四诊时胃胀满的症状减轻，故去四诊方中的炒枳壳，防止辛散伤阴，加用首乌藤、牡蛎，增强全方安神之力。患者的精神得养，则有利于濡养其肝脏。综上，风邪得退，肝气得舒，脾健血畅，瘾疹自消。

3.2 病案二

杨某，男，28 岁，2019 年10 月7 日初诊。主诉：荨麻疹反复发作近两年。患者周身时有风团，色红，皮损无固定部位，时起时消，自觉有瘙痒感，遇风加重，平素间断服用盐酸左西替利嗪片，停药后即发作，时有口干，纳可，寐可，二便可。患者舌红苔薄白，脉弦细。患者存在皮肤划痕症。将该患者的病情诊断为慢性荨麻疹稳定期。辨证：风邪袭表，肝脾不和，阴虚火旺证。治则：祛风疏肝，活血健脾，滋阴清热。以祛风疏肝止痒汤加减治疗。组方：防风6 g，柴胡10 g，蒺藜10 g，白僵蚕10 g，赤芍15 g，丹参15 g，郁金10 g，珍珠母20 g，合欢皮15 g，炒白术10 g，丹皮10 g，地骨皮15 g，秦艽10 g，威灵仙10 g，僵蚕10 g，玄参15 g，知母6 g，甘草10 g。共7 剂，水煎服，每日服1 剂。10 月14 日二诊。患者风团发作次数减少，时有瘙痒感，时有口干，二便可，舌红苔薄白，脉弦细。一诊方基础上加用生牡蛎20 g、玄参15 g。共14 剂，水煎服，每日服1 剂。11 月1 日三诊。患者风团发作次数减少，瘙痒感减轻，口干好转，二便可，舌红苔薄白，脉弦细。让患者继服二诊方14 剂。水煎服，每日服1 剂。对患者随访3 个月，其病情未复发。

按语：患者的病情为慢性荨麻疹稳定期。对患者进行治疗的原则是平息内风为主，疏散外风为辅。患者皮损的症状反复发作，遇风加重，为风邪停留于肌表，加之病久耗伤阴血，出现阴虚风动，内外合邪所致。患者脉弦细、口干，是其肝气郁结、阴虚火旺的表现。对患者进行治疗时采用祛风健脾、疏肝活血、清解虚热之法。在祛风疏肝止痒汤基础上加用玄参、知母，以养阴、清热；加用丹皮，以清解虚热；加用秦艽、威灵仙，增强全方祛风之力。二诊时患者大部分的临床症状减轻，但口干的症状仍存在，故为其加用生牡蛎，以平肝安神；加用玄参，以滋阴清热。三诊时患者的临床症状均有所减轻，故让其继服前方，巩固疗效。综上，表邪散，内风消，气机通畅，瘾疹消散。

4 小结

张池金教授认为，慢性荨麻疹患者的主要病因为外感六淫之风邪、脏腑气血失和导致的内生风邪。本病的发生与患者肝脾功能失调有关。肝主疏泄气机及调和气血运行，脾为气血生化之源；肝失疏泄及脾失健运均可导致慢性荨麻疹的发生。张池金教授采用疏肝祛风健脾法治疗慢性荨麻疹，随证立法，依法选方，选药温和，祛邪而不伤正，在外祛除风邪，在内调理肝脾功能，可使风邪消散，肝气舒畅，脾气健运，气血调和，瘾疹自退。