田聪亮 王子楠

近年来，新生儿重症监护诊疗技术得到了长足的发展，水平不断提高，越来越多的早产儿经心肺复苏后进入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)，而这部分患儿由于胎龄小，各脏器均未发育成熟，尤其是肺脏和神经系统，因此，出生后需要应用呼吸机辅助呼吸，以及各种穿刺技术对即将衰竭的器官进行支持治疗。而这种有创操作会对患儿生理及心理产生很大的影响，所以在日常诊疗及护理工作中，应时刻谨记对患儿的“人文关怀”，要把对患儿的关怀和护理作为首要出发点[1]。

1 人文关怀与医学

医学人文关怀是以人为本，体现了对生命及身心健康的关怀爱护，是一种实践人类内心的医学人文精神信仰的具体过程。在生物心理社会医学模式下，不仅要通过先进的诊疗技术为患者解除病痛，还要在一切诊疗操作中尊重、关怀及理解患者，对每一个生命个体，都要做到敬畏、爱护和尊重，这是人类对自身生命复杂现象和规律不断探索，从而达到更深层次的认识与发展[2]。同时，医学人文关怀是有层次的，医生对病情了然于心，对每一步诊疗活动认真负责，是人文关怀的基础；医生尽自己最大努力去安慰就诊的患者，设身处地为患者着想，为他们提供方便快捷的就诊环境，是人文关怀的进一步发展；当今媒体对医疗纠纷及医患关系的正确解读及引导、政府全民医保措施的不断深入，是人文关怀在社会的深化；而公众积极参与医疗卫生制度建设、对于无偿捐献遗体的认同度逐渐提高，则是人文关怀更高层面精神的体现[3]。

2 NICU诊疗的特点

儿科不是成人医学的缩小版，并且新生儿与成人，甚至与儿童在疾病谱以及病理生理方面截然不同。同时，NICU中以需要照护的早产儿为主，并且随着诊疗技术的提高，进入NICU的新生儿胎龄越来越小，有的体重甚至只有几百克，刚刚经历了从宫内向宫外环境的巨大转变，其中很多环节会影响患儿以后的生长发育。而有时候这些环节往往被忽略，或是由于医源性因素所导致的，如果医生加以注意就有可能避免。另外，新生儿，尤其是足月儿代谢旺盛，组织器官的自我修复以及重塑能力强，如果治疗规范往往恢复很快。同样的道理，如果在病理情况下，新生儿的病情变化也很快，并且由于新生儿代偿能力差，往往病情会急转直下，使医生措手不及。正因如此，新生儿疾病重在预防，重在平时的照护，医学人文关怀在其中显得尤为重要。

2.1 NICU中的患者

2004年美国儿科学会针对NICU界定的不规范性，提出了一系列政策性的建议，推荐将新生儿医疗护理分为Ⅰ级到Ⅳ级；而我国根据新生儿病情复杂程度、危险程度对诊疗护理水平的需求，以及与之相适应的资源配置、组织管理、诊疗技术等方面的条件和能力水平，将新生儿病房分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅰ级为新生儿观察病房；Ⅱ级为新生儿普通病房，根据其是否具有短时间辅助通气的技术条件和能力分为Ⅱ级a等(简称Ⅱa级)和Ⅱ级b等(简称Ⅱb级)；Ⅲ级为NICU，根据其是否具有常规儿童外科等专业支撑，以及高级体外生命支持的技术条件和能力分为Ⅲ级a等(简称Ⅲa级)、Ⅲ级b等(简称Ⅲb级)和Ⅲ级c等(简称Ⅲc级)。

根据分级标准，对于出生体重<1 500g或是出生胎龄<32周的新生儿，或是由于病情危重需要连续监测患儿呼吸、心率、血压、凝血、电解质、血气分析等生理功能，或是需要长时间辅助通气的患儿需要收入NICU诊治。而对于大部分低出生体重儿或是足月儿若生命体征平稳，预计不会发展到脏器功能衰竭而需要呼吸或是循环支持的则可收入新生儿观察病房或是新生儿普通病房。同样，对于在NICU经过积极救治，患儿各项生命体征趋于平稳，可以离开呼吸或是循环支持的，并且体重>1 500g，纠正胎龄>32周，应尽早移出NICU，避免过度治疗及资源浪费。

新生儿的定义是从出生后脐带结扎开始到整28天前的一段时间[4]。早产儿刚脱离了母体的保护，本身各器官系统发育不成熟，所以他们更加脆弱，更容易受到疾病的打击而导致各器官系统衰竭，从而生命垂危。尤其是神经系统，因大脑在胎龄40周时发育最快，并且大脑的整体结构在此阶段奠定。早产儿出生时大脑发育不成熟，在宫外环境中大脑逐渐发育成熟，在大脑发育的一些关键期或敏感期遭受到不利的生物学或环境影响，如感染、动静脉穿刺时的疼痛就会引起大脑损伤或是发育不良，从而产生不良的预后。因此，他们更需要医护人员无微不至的照护。然而正是这种无微不至的照护，可能会干扰他们必要的休息，甚至打破其生物钟。例如，NICU不分昼夜灯光通明，对其生长发育有不利影响。如果将光照改为昼夜周期性光照，那么早产儿在喂养耐受性，神经、心理发育以及体重增长方面将具有更大的优势[5-6]。另外，新生儿将在保育箱中停留一段时间，远离母亲的亲切和温暖，不会闻到母亲的乳汁和皮肤的味道，而是闻到护理中其他物质的气味，甚至是酒精的味道，并且监护室内心电监护仪或是呼吸器等设备工作时的蜂鸣声或是报警声不断，医护人员一般诊疗行为或是抢救时的嘈杂声，也会对患儿产生影响，严重者可引起早产儿脑损伤。

2.2 NICU中的家属

早产婴儿的出生对父母来说是一个巨大的挑战，有研究报告称，在妊娠30周以下生产的，有40%～50%的父母有明显的抑郁和焦虑症状。总体研究表明，与足月婴儿的父母相比，早产父母在孩子出生后的几个月和几年中更容易出现抑郁和焦虑症状。在控制了社会经济因素之后，早产儿在4个月时的母亲抑郁症状与16个月时的认知发育较差有关[7]。另一项研究报告说，在新生儿住院期间，患有极高心理困扰的母亲的早产儿更可能在12个月时具有较差的发育结局，但这种关系似乎是由婴儿神经系统风险评分而非父母的困扰引起的[8]。因此，父母心理健康与早产儿结局相关机制很复杂，并且可能涉及其他因素，如婴儿的神经系统特征，心理健康症状的发生时间和长期性养育行为以及诸如社会支持之类的外部因素。

另外，NICU的患儿均为刚出生不久，其中大部分患儿父母都初为人父或人母，还没仔细看一看，患儿就被送入 NICU 进一步诊治，家属心理会有很大的落差，并且看着病中的孩子被各种侵入性操作，如有创呼吸机通气、腰椎穿刺等，这么小的孩子遭受这样的不幸，家长很容易把情绪迁怒到医护人员身上。

2.3 NICU中的医护人员

近几十年来，我国新生儿科飞速发展，但新生儿科医生相对较少，日常诊疗工作异常繁杂，因为其面对的患儿没有表达能力，判断患儿病情发展情况往往较成人困难，除了可利用医学设备动态观察，再就是需要新生儿科医师在患儿床边仔细动态观察，这往往费时费力。并且在解答病情时面对的患儿家属较多，同样一句话可能要重复三四次。还有工作环境嘈杂，时间和精力消耗相当多。另外，新生儿疼痛引起越来越多人的关注，但由于缺乏新生儿疼痛知识，担心药物不良反应，对新生儿尤其是危重需反复检查操作的新生儿未采取适当的镇痛措施。实际上在胎龄22周～29周时身体表面已出现感觉神经末梢，胎儿即可感觉疼痛刺激，并且在发育早期，由于神经末梢的重叠分布可出现局部的高兴奋性，即使强度较弱的疼痛刺激也可产生过度的疼痛反应，这些往往被医护人员所忽略。Akuma等[9]的研究证实，62位医生中有58位提到他们没有接受有关疼痛和镇痛的培训，137位护士中有112位没有接受有关疼痛和镇痛的培训。一项巴西研究证实，当被问及是否存在评估和治疗新生儿疼痛的方案、指南或程序时，NICU工作的护士中，有33.3%的人回答说存在这些工具，41.2%的人声称后者不存在，而25.5%的人不知道答案[10]。因此，一个重大而令人担忧的事实是NICU中的大多数常规操作很痛苦，但几乎没有系统、有效的干预措施培训来预防或缓解疼痛。

3 NICU人文关怀的实施

人文关怀在某种意义上比医学技术本身更为重要。精湛的医学技术能够祛除身体上的疾病，而恰到好处的人文关怀能够抚慰人的心灵。有研究显示，将人文关怀融入到日常的护理工作中能显著改善患儿的预后以及家属的满意度，消除不必要的医疗纠纷[11]。因此，针对以上出现的问题，笔者认为要从以下几个方面进一步提高NICU的人文关怀理念，从而使家属感受到良好的就医体验，并且使患儿尽可能减少并发症，早日康复出院。

3.1 NICU及探视窗口要设计合理

NICU及探视窗口要精心布置，以暖色调为主，白色调不适合NICU，因为它给人一种恐惧和孤独的感觉。另外，为了营造温馨的气氛，还可以在NICU内张贴粉色的壁纸以及卡通图案，有助于安抚患儿和家属的情绪，使其心情舒畅，积极配合治疗。可以设置玻璃探视通道，每周定期给予家属探视患儿的机会，消除患儿家属焦急等待的心理。另外，NICU的设计包括开放式病房以及单人家庭病房，而新生儿期不同的感官体验和其生长发育相关联。近年来单人家庭病房的开展，促进了新生儿的生长发育，无论是在体重增长、建立全场内喂养的时间，还是患儿神经系统发育、父母满意度，都比开放式病房占有更大的优势。单人家庭病房照料的婴儿与开放式NICU的比较显示，在18个月～24个月的认知和语言发展方面有积极作用，其中最明显的是有私人医疗保险和高收入家庭。但是另一项随机研究报告指出，与在开放式病房中照料的婴儿相比，在单人家庭病房环境中照料的早产儿在纠正胎龄为足月时大脑成熟度降低，并且在2岁时语言和运动发育较差。这种变化的出现可能与家庭经济条件差以及就诊医院的诊疗水平较低有关。因此，目前的证据仍然支持在NICU中建立单人家庭病房。NICU对温湿度有严格的要求，一般温度22℃～24℃、相对湿度50%～60%为最佳[12]。由于新生儿免疫力较弱，因此，预防院内感染成为工作中的重中之重，一定要定时消毒以及室内通风换气，避免吹对流风，有条件的话可以建立负压病房，从而降低交叉感染的发生。病房内的灯光要柔和，以方便夜间巡视观察患儿的病情。另外，监护设备的报警声在夜间应适当降低。无论医生护士，操作时尽量减少噪声对新生儿的刺激，随时确保患儿的生理舒适。

3.2 医护人员在NICU人文关怀中的作用

每个新生儿入院时，接诊医师要有“共情”的理念，要理解患儿家属的心情，对于病情明确的患儿，要给家属耐心解释病情，尽量避免词语模棱两可，尤其向家属解释患儿的预后。此外，疼痛管理在NICU中是一项重要的挑战。越来越多的研究证据表明，未治疗的新生儿疼痛与神经系统的发育相关，包括白质和灰质的发育不良。被认为很痛苦的处置包括动静脉穿刺、腰椎穿刺、气管插管等，在NICU非常常见，所以为避免疼痛刺激对神经系统的不良影响，在疼痛操作之前常规给予镇痛治疗。最常用的非药物性镇痛是非营养性吸吮，对新生儿进行约束缠绕或是袋鼠护理；药物性镇痛包括吗啡、芬太尼、曲马多，如果疼痛为轻中度或是与炎症有关，可应用非甾体类抗炎药，如对乙酰氨基酚、布洛芬、消炎痛等。而医务人员最常用的镇痛药是芬太尼、24%蔗糖、利多卡因、咪达唑仑、对乙酰氨基酚。英国的一项研究显示，NICU中应用最多的镇痛药为吗啡、芬太尼、可待因、蔗糖、水合氯醛和布洛芬[9]。另外，对于口腔吸引，吸痰等对于新生儿来说也是一种疼痛刺激，但是很少会有专业人员注意，缠绕束缚新生儿是非常有效的一种镇痛方法。一项来自意大利的11个32周～35周的新生儿研究发现，洗澡和称重对于新生儿来说是一种压力刺激，需要5分钟的保暖才能使患儿恢复平静状态[13]。

另外，在NICU需要经外周静脉穿刺中心静脉置管或气管插管进行营养及生命支持，但如果放置不当就会引起并发症，为了防止并发症出现，需要连续进行X线拍片，从而增加新生儿辐射，随着新生儿射线暴露累积剂量的增加，患肿瘤的几率也会相应增加。因此，减少不必要的X线暴露，从而降低肿瘤发病风险显得尤为重要。目前越来越多的证据显示，床旁超声技术代替频繁的X线摄影有很广泛的应用前景。

在NICU中，有许多不同的行为和环境干预方法来改善患儿的预后，其目的是在发育护理框架下改善新生儿的发育和减轻父母的压力。而发育护理的目的就是在充分了解新生儿各个时期的发育特点的情况下，在护理过程中与新生儿互动，并且使新生儿各器官系统在最小压力和刺激下生长发育。作为新生儿的照护者，必须时刻关注新生儿神经行为的发育，并且注意环境以及护理操作是否会对其发育产生不利影响，从而使发育护理的概念逐渐渗透入平时的临床思维中，为临床服务。而在NICU中有很多支持发育护理的方法，如新生儿发育护理评估计划、袋鼠护理等。其中新生儿发育护理评估计划是研究最深入、结构最正确的框架之一，并且在短期内与改善认知和运动发育相关。根据世界卫生组织的定义，袋鼠护理涉及新生儿和母亲之间的早期、连续和长期的皮肤接触，在一定程度上可以成为低出生体重儿暖箱的替代品。现已经被世界卫生组织所认可，对于体重<2 000g的新生儿，在临床情况稳定后可及早进行袋鼠护理。研究表明，袋鼠式护理可以稳定新生儿生命体征、促进新生儿生长发育、满足新生儿生理需求、缩短住院时间[14]，并且可以提高纯母乳喂养率[15]。一项来自124项研究的荟萃分析提示，与传统照护相比，低出生体重儿中的袋鼠护理与较低的新生儿死亡率、较低的新生儿感染风险相关，再次住院的风险较低[16]。另一个小型研究表明，生后进行袋鼠护理的新生儿睡眠得到改善，脑电图成熟度更高[17]。应用鸟巢式护理模拟子宫内环境可使早产儿更有安全感，并且鸟巢的水垫可以减少新生儿呼吸暂停的发生，从而降低机械通气的发生率。因此，对于早产儿的管理策略更应该注重支持、保护以及养育，而不是单纯的治疗。另外，定期给予患儿家属解答病情，尤其是患儿病情变化，不仅体现了对生命的尊重和热爱，更体现了以人为本的服务态度，使患儿及其家属享有了自主选择权、自主决定权及知情同意权[18]。

3.3 出院前指导

尽管发育护理是NICU的框架，但是出院后对婴儿发育和家庭影响的关注尤为重要。早期干预包括从出生到学龄早期为儿童及其家庭提供专业指导以优化儿童发育和健康的服务。 Spittle等[19]通过追踪出院后早产儿的早期发育干预措施的效果，发现早期干预可改善整个婴儿期至幼儿期的认知结果，并改善了婴儿期的运动结局。因此，治疗后病情稳定达到出院标准的新生儿，出院前要叮嘱家属密切关注患儿的生长发育，自备体重秤及皮尺，定时称体重及测量头围，记录生长情况，定时随诊，以早期发现生长发育的问题。此外，应着重宣传母乳喂养的好处，在没有禁忌证的情况下，积极鼓励母乳喂养到2岁，并告知产妇，母乳喂养对于新生儿和乳母本身的诸多好处，母乳喂养在生理和心理方面所起到的作用是其他任何喂养方式都无法取代的。

4 结语

NICU 是一个集中照护和救治危重新生儿的管理单元，患儿病情复杂且危重，出生后就面临躯体和情感上的分离，并且还要忍受疾病及诊疗操作带来的痛苦，这种痛苦可能会导致日后躯体、情感甚至社会适应的缺陷，因此，人文关怀此时会显得尤为重要。并且，良好的人文关怀不仅有利于诊疗行为的顺利进行，还能提高临床治疗的效果。另外，也能提升家属满意度、减少医患和护患纠纷。因此，在医疗科技高速发展的时代，在强调高科技诊疗手段的同时，也应重视对患儿及其家属的人文关怀。