郭文辉，于秋香

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonva riceal upper gastrointestinal bleeding，ANVU GIB)[1]指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，表现为呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，是消化系统最常见的急重症之一。

我国古代医籍中有丰富的关于“呕血”“吐血”与“便血”症状的描述。“塞流”“澄源”“复旧”是明代方约之提出的治崩三法，是妇科治疗崩漏的基本大法，崩漏发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”，淋漓不绝者为“漏”。两种疾病在发病形态上极其相似，均以“血证”为突出表现，并且在临床中，上消化道出血原因更为复杂多端，其治疗也更为棘手。通过结合ANVU GIB不同时期的病机特点，将“塞流”“澄源”“复旧”的辨证思想用于指导中医药治疗ANVU GIB，可发挥较好作用。

1 塞流即固摄止血，急性期治标为要

ANVU GIB病势急，血离经脉，一旦出现“呕血”“吐血”或“便下鲜血”，多伴心悸、面色苍白、肢冷脉厥等休克症状，此为阳气失固，气不摄血，病情较为危重。故此阶段以采用各种措施止血、维持生命体征稳定为首要目标，正如唐宗海所言：“此时血之原委，不暇究治，惟以止血为第一要法。”

《伤寒论·惊悸吐衄下血病篇》第5条：“病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血。”论述虚阳外越，阳不摄阴，血脱于下出现便血。此阶段以治血为先，治血当以固摄止血为主，正如唐宗海在《血证论》所言止血为第一要务，当急投止血之品，宜服散剂或粉剂[2]，如云南白药粉、白及粉、化瘀止血散[3]。一是可及时给药，可谓散者妆也，去急病用之；二是可延长药物在病灶局部的停留时间，直达病所。为加强止血效果，可加入炒炭中药，以黑入血分，能借其炭性收敛之功，增强收敛止血效果[4]。

暴吐暴衄，失血如涌，亦属于《黄帝内经·调经论》“血之与气并走于上，发为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”。此时出血势大，血脱气散，出现四肢厥逆，面色苍白，冷汗淋漓，阳气亦亡而厥脱者。有形之血不能速生，无形之气所当急固。指南[5]建议可静脉滴注回阳益气生脉之中药注射剂。使用中药救治时，同时应保证液体复苏，稳定血流动力学状态，防止误吸，并于出血后24 h内(危重症12 h内)行内镜检查明确病因，确定下一步治疗方案[1]。张鼎等[6]临床观察发现内镜下中药制剂喷洒治疗作为一种中药给药方式的延伸，能促进胃黏膜PGE2合成，促进黏膜修复，也促进血小板和体液诱导的凝血作用，使出血迅速停止。对于不明原因上消化道出血，无法进行机械止血的，中医药有独特的治疗优势。

2 澄源即澄清病源，乃治病必求于本

“澄源”之法应紧随“塞流”之后，标本同治，方可根据病机去除根本病因，巩固“塞流”成果。《景岳全书·血证》言：“盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”将出血的病机提纲挈领地分为虚实两个方面，概括为“火盛”及“气伤”两个主要原因。汪昂言：“治实火之血，顺气为先，气行则血自归经；治虚火之血，养正为先，气壮则自能摄血。”ANVU GIB实证病位在胃、肝，邪气以热为主，是证止血要法，首先是泻火与降气(逆)，方选《金匮》泻心汤与当归芦荟丸为主。虚证病位在脾、胃、肾，以气阴两虚，阴虚动血为主，是证止血要法，当益气育阴，方用人参代赭石汤合一阴煎。

2.1 泻火降气法

气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经。《血证论》提出肝胃热盛吐血病机：“一旦不循其常，溢出于肠胃之间，随气上逆，于是吐出。”临床表现为吐血色红或紫黯或便色暗红或柏油样便，口臭，口干，心烦易怒，胁痛口苦，伴有脘腹胀闷，甚则作痛，大便色黯，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。唐容川认为“血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药”。仲景治血以治冲为要，冲脉隶于阳明，治阳明即治冲也。阳明之气，下行为顺。故《金匮要略》言：“心气不足、吐血衄血、泻心汤主之。”此处心气不足，为阳明积热上冲心肺，壮火食气，迫血妄行，出现心悸烦躁而吐血衄血的症状。故出血属胃热偏盛者，主方三黄泻心汤加减。本方重用清热泻火药物，使热退血止。君药大黄，性沉而不浮，其味苦寒，既能速降上逆胃火，又不遗留瘀热之邪；黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，大黄泻下焦火，三焦火降，则水谷通道利，五脏六腑安。栀子苦寒泄降，能泄三焦火，兼能凉血止血，配伍生地、白芍入血清血分热邪。全方组合方简药精，共奏清解阳明、泻热止血之功效。另可见肝火太甚者，肝气横逆，木火升腾，肝主疏泄藏血功能失衡，刚柔不济，气血逆乱。主方当归芦荟丸，以除肝胆实火，佐以凉血止血。火旺则血虚，当归补血为君，火旺则胃实，故以大黄之通滞者为臣，清胃降气。原方麝香性烈走窜故去之，青黛、芦荟、龙胆入本经直折肝火，余以黄芩泻肺火，黄连泻心火，黄柏泻肾火，栀子泻三焦火，分诸经而泻之，神曲之化导积气，木香之通行滞气者为佐，气降火亦降。临床可辨证合用二方，釜底抽薪，共奏泻热宁血之功。

2.2 益气育阴法

呕血虚证多由阳盛阴虚，血随气上有升无降，故宜补阴抑阳，则火清气降而血自净。气阴两虚临床表现为呕血，便血不甚鲜红，或紫色、或黑色，脘胁隐痛，嘈杂吐酸，烦热颧红，盗汗，咽干口燥，食欲不振，神疲乏力，心悸气短，自汗，面色苍白，舌质淡，少苔，脉细数。剧烈呕吐阴血，耗气伤津更甚，致使微小脉络出血绵延不绝，治法必益气养阴。阴阳之在人，平则治，偏则病，主方人参代赭石汤合一阴煎。脾气虚弱，统摄无权，而血下渗，人参味甘，大补元气，补脾益肺，生津安神，既可益气又可养阴；代赭石苦寒降逆，乃治呕吐、唆气、呃逆之要药，二者合用既可健脾安中，生津益气，又可降逆止血；生地养阴清热凉血，熟地乃至阴之品，性又至纯，滋阴补血最佳；芍药养血和阴，合地黄、丹参以奏养血调血之功；麦冬生津清热润燥；牛膝引血下行，与代赭石相得益彰；甘草益脾胃，调诸药。此法补阴抑阳，清火降气，是为澄源。

3 复旧即培元固本，荡涤瘀邪

ANVU GIB后恢复期，患者失血失气，元气尽脱，旧血不能复还故道，留滞胃肠、肌肉，着而不和。此时机体虚瘀互结，旧血不去，新血不生，机体难以恢复至正常的生理状态，面临血液供应紧缺常态化的局面[7]，此阶段可充分发挥中医药优势。

剧烈呕吐阴血，耗气伤津致气阴两虚，损者益之，复旧需施予补益气血之剂，填补已脱之精血，培补气血之化源，以冀气血充足。治疗重在脾肾，景岳言：“盖人之始生，本乎精血之源……精血之司在命门，水谷之司在脾胃。”肾为先天之本，纳气而藏精微，其流五脏六腑之血皆归之，脾为后天之本，纳水谷化精微。唐宗海论：“血证之补法……当补脾者十之三四，当补肾者十之五六。”复旧补血其治重在于脾肾。姚东风等[8]发现参芍益气养血颗粒可显著升高小鼠外周血中红细胞(RBC)、血小板(PLT)、网织红细胞(Ret)数目；多项中药研究显示，党参、黄芪、丹参、仙灵脾等可促进造血干细胞增殖、改善造血微环境、调节促红细胞生成素(EPO)分泌，刺激自身造血[9]。杨晓亮[10]认为中医药立足刺激肌体自身造血，病程“少输血，不输血”，可有效改善患者病情，提高“血液管理”效率。临床可辨证选用如上药物及方法。

唐容川有言：“血止之后，其离经而未吐出者是为瘀血。”血既止后，其经脉中已动之血，不能复还血脉，此为败血不散。凡有所瘀，无不壅塞气道，阻滞生机，经隧之中，既有瘀血盘踞，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢，瘀留结肠道，不能迅速排出，产生瘀毒，可见肠源性氮质血症，血瘀于肌腠之间，则变骨蒸，可见发热；形成血出致瘀、因瘀致毒，因毒更虚、因虚更瘀的恶性循环。对此瘀既是病理产物，又是致病因素的瘀血，应以去瘀为治血要法。临证时如朱瑞章[11]所言：“血贵流通，不当凝滞，凝滞则有瘀著之患”，治以活血通络，佐以补益肝脾。唐容川用花蕊石散“令瘀血化水而下，且不动五脏真气”；祛邪者赖乎正，以圣愈汤“补泻兼行，瘀既去而正不伤”。君药大黄泻热化瘀不仅祛除离经淤血，另外现代医学研究发现单药大黄可使血小板黏附性和聚集性增加，降低抗凝血酶Ⅳ和纤溶酶活性，促进血液凝固，以此巩固止血疗效[12]。另外有基础研究证实，参附注射液通过抑制TNF-α的产生或释放，上调抑凋亡基因Bd-2的表达，下调促凋亡基因Fas及casPase-3的表达，对缺血再灌注肠上皮细胞凋亡有抑制作用[13]。总之，中医药对于胃肠道缺血再灌注具有重要的保护功能[14]，仍值得进一步开展临床研究。

4 结语

ANVU GIB是临床常见的危急重症，依托“塞流”“澄源”“复旧”理论，急性出血期当固摄止血，治标为要，止血以益气固脱，多种方法并用为要；静止期当澄源，澄源分虚实两端，或泻火降气，或育阴健脾；恢复期复旧即培元固本，荡涤瘀邪，复正以恢复人体正常生理状态。有医家[15]认为“塞流”“澄源”“复旧”很难完全分开，故在临床应运中须三法同施，不可安常守故：塞流不离澄源，澄源不忘复旧，以图治病必求于本。