刘德果，李姿蓉，李 博，赵 姣，苏艺峰，陈其华*

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的常见疾病，中医药在恶性肿瘤的诊疗辨治方面积累了丰富经验，临床效果较好，安全性较高，疗效确切[1-3]。中医学对恶性肿瘤的认识早在《黄帝内经》中即有论述，如“岩、积聚、瘿瘤、癥瘕”等[4]。恶性肿瘤多属本虚标实之症，其发生多为正气亏虚、外感六邪、饮食劳伤、情志不舒等原因，“积之成者，正气不足，而后邪气居之”，气虚、血虚、阳虚等状态若无及时改善，终致水聚为湿，湿聚为痰；或气滞血瘀，终致痰瘀互结，邪郁下焦，发为癌瘤[5-6]。

陈其华教授为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家二级教授、博士生导师、湖南中医药大学第一附属医院中医外科学科带头人，从事中医外科疾病的中西医结合诊疗及基础研究近40年，擅长中医外科疑难杂病及恶性肿瘤的诊疗，是我国知名的中医外科专家，年平均诊治门诊及住院患者逾数千人，疗效显著。陈其华教授认为，恶性肿瘤在发病、发展及预后等阶段均可于外在发生相应的气、色、形、态等方面的变化，通过诊察外在的气色变化进行早期辨治、精准辨治能较好获悉恶性肿瘤的病机变化，对规范恶性肿瘤的临床辨治具有较重要的指导作用，现介绍陈其华教授基于“中医色诊”辨治恶性肿瘤的经验，另举验案以飨同道。

1 详察色之变化司外揣内

陈其华教授认为，中医色诊是中医学诊察辨治疾病的重要手段，而面色诊察为中医色诊的关键，“色为气血之所荣，面为气血之所凑，气血变幻，色即应之，色之最著，莫显于面。”在中医色诊理论中，色须辨清明晦泽夭、浮沉聚散，诊察病位之外内上下，由察色得知疾病动态进退，由察色而诊治灵贯变通。我国人的正常面色多表现为红黄隐隐、明润含蓄[7]，而处于疾病状态时其面色则会发生明显变化，中医色诊的原理便是在疾病的不同阶段通过详察“色之变化”知外揣内，审证求因，从而进行疾病辨治，这在恶性肿瘤的辨证论治中体现尤为明显。恶性肿瘤发病多责之于寒、瘀、痰、毒，其发病、进展在气色上体现出由散至抟的变化，亦因病因各异而表现为不同的气色变化，如寒多青白，瘀多青紫，痰多晦浊，毒多紫黯，然恶性肿瘤为多种病理因素共同为病[8]。因此，陈其华教授认为，进行色诊时应紧扣患者气色变化司外揣内，审证求因，辨清病因及整体、局部虚实，使临证调方遣药有法可循。

1.1 恶性肿瘤之寒色辨治

《难经》第五十五难曰：“积者，阴气也。”《活法机要》有云：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”人体脏腑功能的正常发挥，生命活动的正常运行均有赖于“阳化气”和“阴成形”之间的动态平衡[9]。陈其华教授临证时遵《内经》之旨认为：“无寒不成积”，阳虚阴结是恶性肿瘤发生的重要原因，“阳化气”不及导致的气虚、血虚、阳虚等状态若无及时改善，终致“阴成形”太过，脾肾二脏气化不利，气血津液代谢异常，水湿痰浊丛生，阻滞气机，气滞血瘀，终结于精窍，发为恶性肿瘤。

1.1.1 辨寒色 恶性肿瘤之寒色多表现为颜面淡白或苍白，面色无华，若存在寒饮可表现为淡黑或黑黯，神气衰弱，多能由面部气色变化部位知悉癌瘤部位。而从舌象看，舌色白、青，舌形胖嫩或有齿痕，皆为寒象，在临证时多表现为下利清谷、形寒肢冷、喜温恶寒等。

1.1.2 治寒色 恶性肿瘤以寒为主，治疗应温阳化气，散寒止痛，处方选药多为温热药物为主之方剂，如常见的四逆汤、当归四逆汤、附子理中丸等。陈其华教授治疗恶性肿瘤寒色善用附子、肉桂等药，常并干姜、人参使用，补火助阳，温阳化气，其常言：“阳气流通，阴气无滞；阴气全消，百病不作。”

1.2 恶性肿瘤之瘀色辨治

瘀血是恶性肿瘤发生的重要因素，瘀血阻滞可发生恶性肿瘤，恶性肿瘤亦可产生瘀血，二者互为因果，形成恶性循环。陈其华教授认为，瘀血多责之于气滞，如肝癌、乳腺癌等恶性肿瘤多为气滞血瘀，血瘀可由外感邪气发生，又可由气机内伤产生，“肝为万病之贼”“百病皆生于气”[10]。在临证时这类患者多表现为郁怒，或神志抑郁，皮肤瘀斑点点，痛处固定不移，女子月经量少等症。

1.2.1 辨瘀色 肝藏血，瘀血发生与肝脏密切相关。恶性肿瘤瘀血为患，在气色上多体现为肝之主色，即青色。恶性肿瘤实证时其青色多浓重而深，虚证时其青色多微淡而浅。兼夹气滞者，其气色多青黯、色泽晦滞，甚者可见血肿凸出。此外，亦多存在口唇气色黯淡，舌青黯或紫黯，舌两侧青紫甚则青黑，多存在瘀点瘀斑，甚则蜘蛛痣。

1.2.2 治瘀色 陈其华教授认为，气滞和血瘀往往同时出现，或气滞发生于血瘀之前，因而在治疗中强调气血同治，陈教授临证时常引用《内经》之言教诲：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，治疗恶性肿瘤及癌前病变须在肝气郁结时期便应进行积极干预，以防瘀血形成之弊。陈其华教授临证时多用逍遥散合失笑散疏肝理气，活血祛瘀，散结止痛。如气滞程度较重，酌加郁金、香附等药；胸胁掣痛甚者，酌加川楝子、延胡索等药；脾胃不舒者，酌加佛手、陈皮等药；瘀滞甚者，面色晦暗，舌色紫黯或见瘀斑，酌加三棱、莪术、桃仁、全蝎等药，但对于胃癌、肺癌等易于发生出血的患者应慎用，避免活血过度造成出血之患。

1.3 恶性肿瘤之痰色辨治

痰浊亦是恶性肿瘤发生的重要因素，恶性肿瘤痰浊生成最重要的脏腑为脾肺二脏。《黄帝内经》中论述恶性肿瘤痰之病机曰：“津液涩渗，著而不去，而积成矣。”明代著名医家朱丹溪有云：“痰之为物，随气升降，无处不到”“凡人身上中下有块者，多属痰”“百病中，多有兼痰者，世所不知也”“百病皆因痰作祟”[11]。

1.3.1 辨痰色 恶性肿瘤痰色多为晦暗黄浊，甚者多有明显的色素沉着，或痰瘤形成。根据中医色诊理论可知，恶性肿瘤痰色应忌青、黑色，青黑则为恶色，提示预后不佳。痰色多集中在脾肺所应面部部位，忌抟聚之色[12]。此外，恶性肿瘤痰色多见于形体呆胖、舌苔厚腻、脉滑等。

1.3.2 治痰色 陈其华教授治疗恶性肿瘤痰色患者，多以化痰散结、解毒辟秽为原则，临证多选取半夏、南星、三棱、莪术、全蝎、延胡索、乳香、没药、威灵仙、半枝莲、白花蛇舌草、瓜蒌、山慈菇、鳖甲等药物化痰散结软坚。临床多见的恶性肿瘤如胃癌、肝癌、前列腺癌、乳腺癌、肺癌等均与“痰”相关，陈其华教授据此提出“肿瘤痰证学说”，认为脏腑气机不利，气血津液气化失调为生痰之源，具有黏腻、积聚、流动等特性，因而恶性肿瘤癌痛临床表现为复杂怪异、迁延难愈、预后差等。治疗应以扶正消痰为主，辅以温补脾、肺、肾，鼓舞正气以驱痰、抑痰、防痰，达到“养正积自除”。在用药上力求除邪务尽，廓清余邪，防止“贼寇残留、死灰复燃”之患。

1.4 恶性肿瘤之毒色辨治

《疡科心得集》有云：“癌肿者……乃五脏瘀血浊气痰滞。”多数恶性肿瘤患者年老精气虚衰，脾失健运，气血津液代谢难以温煦推动，水湿内生，痰瘀互结，终成癌毒。如前列腺位于下焦，为水液之出路，水湿痰瘀易滞此所，痰湿瘀毒缠绵终致前列腺癌。癌毒盘踞局部终为恶性肿瘤，在其发病、发展及预后，癌毒均扮演着重要角色，而其中又以热毒壅滞为主。

1.4.1 辨毒色 恶性肿瘤诊察毒色多可见面色红燥，舌色红绛，甚则光亮无苔。在临床症状上多可见脸红目赤，诸身肿胀，神昏谵语，便秘溲赤甚则躁动如狂等，多见于恶性肿瘤早期，或恶性肿瘤术后放化疗患者。

1.4.2 治毒色 陈其华教授治疗恶性肿瘤毒热内盛，多采用清热解毒类药物，如半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、龙葵等药物。阴虚火旺者加黄柏、麦冬；男性乳房女性化者加昆布、郁金等；血尿血精者加白茅根、茜草；热毒入营血者多合犀角地黄汤加减，随证治之，应证而变，每获良效。

2 经典病案

患者王某，男性，81周岁。2019年5月体检发现前列腺肿物，总前列腺特异抗原(tPSA)结果：85.47 ng/mL，于2019年6月3日行前列腺穿刺活检，常规病理确诊前列腺癌，核磁共振增强检查提示多发骨转移。当时行放疗联合内分泌(比卡鲁胺)治疗。患者经上述治疗1个月后(2019年7月5日)出现双侧下肢浮肿疼痛，夜尿淋漓不尽。刻下：面色苍白晦滞涩黯，双侧下肢浮肿疼痛，髋部及耻骨处时常刺痛，活动受限，夜尿淋漓不尽，频次5～6次，躯干及下肢皮肤潮红瘙痒，皮疹频发，往往伴随大便便秘，3～5日一行，舌色黯紫红绛，苔白腻，脉弦滑数。中医诊断：癥瘕；辨证：寒痰瘀阻、湿毒内侵；治法：温阳化气，化痰软坚，利湿解毒；处方以温阳补肾汤合参苓白术散加减，具体为：熟地15 g、生地15 g、补骨脂15 g、淫羊藿12 g、白芍10 g、女贞子15 g、骨碎补15 g、浙贝母15 g、法半夏9 g、南星15 g、煅牡蛎30 g、三棱、莪术各10 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草15 g、龙葵15 g、柴胡15 g、山药15 g、茯苓12 g、鳖甲15 g、鹿衔草12 g、丹参15 g、王不留行15 g、全蝎6 g，共14剂，日1剂，水煎服，1日2次。同时继续进行去势治疗，嘱调整饮食情志，定期复诊。

2019年7月26日二诊：患者精神较初诊明显好转，活动受限较前减轻，小便频次减少，尿清，髋部及耻骨区胀痛、刺痛减轻，下肢浮肿大部已消，但躯干及下肢仍存在潮红瘙痒及皮疹结痂情况，面色仍淡白无光泽，舌色已转为淡青色，舌态胖嫩可见齿痕，苔薄白而润，复查tPSA 2.04 ng/mL，效不更方，守前方添淡附片15 g、白鲜皮15 g，同时加杜仲15 g、续断15 g补肝肾强筋骨。

三诊时患者上述症状基本消失，髋部及耻骨区胀痛明显缓解，偶觉刺痛，活动受限明显减轻，小便恢复正常，复查tPSA 0.27 ng/mL，精神状态良好。及至2019年9月四诊，患者躯干部及下肢皮疹结痂已痊愈，前述症状无复发，髋部及耻骨区胀痛基本消失，偶觉刺痛，活动受限进一步改善，二便正常，守方去全蝎，续服30剂，1月后随访患者，疗效巩固，症状无复发，已可正常活动，后复查相关指标已大部分恢复正常。

按：本案初诊陈其华教授辨证为寒痰瘀阻、湿毒内侵，症见面色苍白晦滞涩黯，双侧下肢浮肿疼痛，髋部及耻骨处时常刺痛，活动受限，夜尿淋漓不尽，频次5～6次，躯干及下肢皮肤潮红瘙痒，皮疹频发，往往伴随大便便秘，3～5日一行，舌色黯紫红绛，苔白腻，脉弦滑数。病位在下焦精室，乃肾之所主。肾气亏虚，阳虚阴结，难以固摄下焦，故见夜尿淋漓不尽。详辨该患者气色变化，面色苍白晦滞涩黯，舌色黯紫红绛，苔白腻，合并躯干及下肢皮肤潮红瘙痒，皮疹频发、大便时结，因此其病机为阳虚阴结，痰瘀癌毒结于下焦，侵袭肌肤骨骼。故处方应予温阳化气、化痰软坚、利湿解毒之药物，以温阳补肾汤合参苓白术散加减，全方体现扶正祛邪，且扶正不留邪，祛邪而不伤正。二诊时陈教授考虑其湿邪仍在，添淡附片补火助阳、白鲜皮清利湿热，守前方加杜仲、续断补肝肾强筋骨，以缓解骨转移疼痛及癌毒对骨骼的侵袭。效不更方，三诊续服前方。四诊时患者症状改善且无复发，去全蝎乃遵循《黄帝内经·五常政大论篇》中“小毒治病，十去其八……无使过之，以伤其正也”之法旨。

3 结语

古人云：“望而知之谓之神”，“望诊”为四诊之首要，而“色诊”又是其重要理论内容之一，“中医望色”是诊断疾病的重要手段，且内容丰富。陈其华教授以经典为本，参考各家之说，结合自身临证经验，对恶性肿瘤望诊的阶段、预后、部位，以及面色、身形、体态等结合天时地利、体质、年龄、声音脉象条分缕析，务尽其辨。陈其华教授通过诊察“色之变化”知外揣内，审证求因，详辨恶性肿瘤之病机变化，使临证时遣药用药据法寻方，权衡疾病虚实主次，每获良效，对规范恶性肿瘤的临床辨治具有较重要的指导作用，值得在临床中进一步推广。