李 庆，何婷婷，杨小军，赵 坤

（63710 部队医院外科，山西 岢岚 036300）

胸壁结核是指结核分枝杆菌感染累及胸壁软组织、胸骨、肋骨而引起的一种结核病变。此病往往继发于肺结核、胸膜结核或纵隔结核。胸壁结核在胸外结核中较为少见[1-2]。中青年人是此病的主要发病人群。基层临床医师对胸壁结核往往认识不足，易造成误诊误治。本文主要是对我院收治的1 例胸壁结核误诊病例的诊疗过程进行报道分析，以总结经验教训，为临床上诊治此病提供参考。

1 病例资料

患者，男，52 岁，2018 年1 月22 日入院。该患者于4 个月前在无明显诱因的情况下发现右胸部有一包块，约绿豆大小，质硬，活动度可，有疼痛感，无局部皮肤红肿、破溃，无寒战、发热，无乳房胀痛等不适，未采取任何治疗措施。后其胸部包块逐渐增大至鸡蛋大小，近20 d 来感觉包块疼痛加重，局部红肿，无破溃。入院后对其进行超声检查的结果是：右胸皮下与肋骨间可见一大小约为40 mm×17 mm的不均质回声区，内部可见强回声及液性暗区，边界欠清晰。对其进行胸部CT 检查的结果是：右胸胸壁软组织出现团块影，考虑是良性占位病变。该患者否认既往有结核病史。对其进行查体的结果是：于右锁骨中线第4、第5 肋间见一大小约为4 cm×2 cm 的包块，局部皮肤红肿，皮温稍高，包块质硬，压痛呈阳性，与周围皮肤无粘连，活动度良好。诊断其病情为右胸壁脓肿。完善术前的各项检查。术前对该患者进行血常规检查显示其白细胞计数为7.7×109/L、中性粒细胞百分比为62%。对其进行传染病检测、凝血四项检查、尿常规检查、大便常规检查等均未见明显异常。

2 诊疗经过

2018 年1 月24 日对该患者进行局麻下脓肿切开引流术，术中切开脓肿腔后可见脓性液体流出，切口用碘伏纱条填塞。术后定期在门诊对其进行换药处理。2018 年3 月14 日该患者因切口疼痛伴局部红肿再次入院。入院后对其进行查体发现其右胸壁原切口处有一大小约为2 cm×2 cm的窦道，深度约为3 cm，有少量分泌物渗出，周围皮肤发红，皮温稍高。诊断其病情为右胸壁术后窦道形成。对其进行血常规检查的结果是：白细胞计数为6.3×109/L，中性粒细胞百分比为65%。对其进行超声检查的结果是：右胸皮下可见一大小约为30 mm×11 mm 的低回声区，边界不清晰。考虑该患者的脓肿腔迁延不愈，遂对其进行局麻下右胸壁窦道病灶清除术，术后定期为其换药。但术后较长时间其手术切口仍有少量渗出液，且切口周围红肿。建议其转往上级医院治疗。上级医院对该患者进行病理活检后诊断其患有胸壁结核，让其口服抗结核药物治疗14 d 后对其实施胸壁病灶清除术。术中发现其病灶周围的肋骨受累，将受累的肋骨节段切除，术后继续对其进行规范化抗结核治疗。术后对该患者进行1 年的随访显示，其病情未复发。

3 讨论

胸壁结核患者多无明显的全身症状。当胸壁结核患者存在原发病灶（如肺结核、胸膜结核、纵隔结核）时，可出现低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。多数胸壁结核患者的病灶可出现寒性脓肿腔，局部无红肿、疼痛等症状。若脓肿穿透表皮，可排出稀薄、浑浊的脓液和干酪样物质。此病患者若未得到及时有效的治疗，其病情可经久不愈，病灶处会形成溃疡或窦道，且病灶边缘皮肤往往有悬空潜行现象。病灶位于胸壁深层的患者通常不会出现明显的包块，早期诊断其病情较为困难，易将其病情误诊为肋软骨炎、肋间神经痛等。进行检查时若发现患者的胸壁存在无痛肿块，且肿块有波动感，应首先考虑其可能发生胸壁结核伴寒性脓肿。导致本例患者病情被误诊的原因主要是：1）我院的临床医生对胸壁结核认识不足，临床经验欠缺。2）对该患者的病史了解不够详细。其存在局部红肿热痛等急性感染的表现，用抗生素对其进行治疗后其临床症状可得到缓解。这容易掩盖其真实病情，从而发生误诊。有学者指出，对于无结核中毒症状、血沉正常、进行结核菌素试验的结果呈阴性及进行脓肿穿刺涂片检查的结果显示结核分枝杆菌呈阴性的患者，不能排除其存在胸壁结核的可能[3]。

胸壁结核患者通常无典型的临床症状，需通过X 线胸片检查、CT 检查、超声检查、结核感染T 细胞斑点试验、病理学检查等诊断其病情。X 线胸片检查作为一种基础检查手段，可了解胸壁肿物的位置、大小、形态、密度及与周围组织的关系等。另外，进行X 线胸片检查也能较好地显示患者肺内的结核病灶，并可发现其肋骨破坏的迹象。但对胸壁结核患者进行X 线胸片检查存在组织对比度差的缺点，当肿物与周围组织密度接近时不易辨别，病灶的空间位置难以确定，易与肺内肿物相混淆，且侵蚀较轻的肋骨不易被发现[4]。进行胸部CT 检查可清晰地显示肺组织、胸外软组织及胸部骨骼，可明确胸壁结核与周围组织的关系及侵袭程度[5]。胸壁结核在胸部CT 检查中多表现为：1）可见胸外软组织及肋骨肿块中央区密度变低（表示组织内存在液化坏死），脓肿形成时周围可出现环形强化或边缘增强。2）可见局部骨质连续性中断或骨质破坏，个别患者可出现骨膜反应或死骨形成。3）可见肺内结核或胸膜结核，伴周围淋巴结肿大[6]。超声检查对软组织的分辨率较高，可评估胸壁结核的范围及类型。有研究回顾性分析104例胸壁结核患者的超声表现，大致可将其超声表现分为三型[7]：1）团块型。早期病灶较小，呈椭圆形或梭形，形态常不规则，边界清晰，内部呈实性低回声，当病灶侵袭肋骨时可出现强回声带。2）哑铃型。在病灶肋骨两侧分别可见液性暗区，中间有窦道相通，其内可见斑点样强回声浮动。3）窦道型。病灶形态多不规则，可有数条不规则的窦道与之相通，内部可见伴有强回声光点浮动的不规则液性暗区。进行胸部MRI 检查时，因胸腔的活动度较大，故可导致成像时空间分辨受限、伪影较多，不易对肺内病变、钙化灶或骨质坏死进行分辨，因此临床上不宜采用MRI 检查诊断胸壁结核[8]。对胸壁结核患者进行局部病变组织穿刺活检可明确诊断其病情。胸壁结核的主要病理特征是：病灶内存在结核性组织肉芽肿、纤维脂肪组织增生伴肉芽肿；病灶出现液化坏死、干酪样坏死；进行抗酸染色的结果呈阳性；病灶内血管增生、出血等。有报道称，术前通过聚合酶链式反应技术或脓液培养检测脓液中有无结核分枝杆菌也可明确诊断胸壁结核[9]。

有学者总结胸壁结核的治疗原则是[10]：1）详细探查胸壁脓腔。2）彻底清除病灶。3）进行腔内冲洗。4）在残腔内填塞肌肉、肌瓣、网膜等。5）对脓腔持续进行负压引流。6）对创口进行加压包扎。7）术后长期口服抗结核药物。对胸壁结核患者进行手术时应结合各项检查结果对其进行术前评估，选取合适的切口，切口应超出脓肿边缘2 ～3 cm。设计手术切口时应以手术视野能够充分暴露为标准[11]。探查脓腔时应仔细认真，尤其在探查肋骨周围时要避免遗漏窦道。若术中发现窦道、肋骨骨膜或皮质受到侵袭时，应切除病变肋骨直至其断端正常。将病灶清除后应采用5% 的碳酸氢钠溶液冲洗创面，并在创面上喷洒抗结核药物。刘卫华等[12]对25 例胸壁结核患者进行胸腔镜下病灶清除术发现，进行该手术可明确胸壁窦道的位置，避免窦道被遗漏，还可减少胸壁内血管、神经组织的损伤，且术中不需要向切口内填塞肌瓣，具有患者的创伤小、痛苦少、术后胸廓美观、无明显外形改变等优点。仲毅[13]研究分析影响胸壁结核患者术后切口愈合的相关因素，发现患者术前合并有低蛋白血症、糖尿病、活动性肺结核、体质指数≥27、术前窦道形成、术中未放置引流管是导致胸壁结核患者术后创面愈合不良的危险因素。有研究发现，术后对胸壁结核患者进行负压封闭引流可促进其创面的愈合，降低其术后病情的复发率[14]。对胸壁结核患者进行全身性抗结核治疗的原则一般是早期、全程、规律、联合、适量给药。通常情况下术前应对胸壁结核患者进行2 周的抗结核治疗，术后需持续为其应用抗结核药物6 ～12 个月[15]。周雨等[16]研究发现，在对胸壁结核患者进行手术及术后常规抗结核治疗的基础上，为其应用胸腺五肽可有效地降低其术后创面中结核分枝杆菌的浓度，提高其免疫力，促进其创面的愈合，降低其病情的复发率。有报道称，采用超声电导药物透入技术（是一种将超声波、电、离子导入等技术相结合的治疗手段）对胸壁结核患者进行治疗可促使药物穿透皮肤直达病灶部位，提高患者的疗效[17]。这种给药方法可避免药物在胃肠道中被灭活及出现首过效应，进而可提高患者的疗效，减少其药物不良反应。Han 等[18]研究证实，采用超声电导药物透入技术治疗胸壁结核的效果与手术的疗效无明显差别。张旭等[19]对23 例胸壁结核患者进行超声引导下经皮穿刺治疗（方法是：在超声下定位病灶，明确其大小，在超声下穿刺至脓腔，吸净脓液后注入配制好的抗结核药物），结果显示，用该方法治疗胸壁结核的效果显著，患者的治愈率较高。此外，对胸壁结核患者进行中西医结合治疗也可取得良好的疗效。中医多主张采用补益肝肾、益气补血、降火、温阳、化痰之法治疗此病。胡欣春等[20]在对胸壁结核患者进行西医内外科治疗的基础上，让其口服中药方剂（香贝养荣汤合阳和汤），取得了良好的效果。张晓萍[21]对100 例胸壁结核患者进行外科手术后，采用提毒散、加味朱红膏纱条充填其脓肿腔。治疗后，患者的疗效较好。

综上所述，临床医生应全面掌握胸壁结核的特点，通过多种手段相结合的方式诊断此病，以减少误诊的发生。在治疗此病时应根据患者的病情及实际情况，为其制定科学的治疗方案，最大限度地提高其疗效。