王琳珏，郭锐（天津中医药大学二附属医院，天津300150）

老年人多存在骨质疏松，导致老年人骨量减少，骨骼微结构发生改变，骨骼脆性增加［1］，在较低能量损伤情况下就会造成髋部骨折，并且伴随着我国老龄人口的增加，老年髋部骨折患者人数也呈现增加趋势。传统的牵引方式治疗虽然不会增加患者疼痛，且无手术风险，但是牵引疗法会耗费更长的时间，还会导致老年髋部骨折患者因长期卧床而发生肺部感染，尿路感染等并发症的发生率增加，难以达到预期治疗效果，后期护理难度也较大［2］。 所以目前临床上在治疗老年髋部骨折时多使用手术的方式治疗且疗效更佳［3］。但由于1/3 左右的髋部骨折患者会合并有心脑血管疾病和认知功能障碍，在治疗的过程中，容易出现误区，治疗较困难，所以我们需要施行最适宜的手术方式进行治疗，降低手术风险，提高临床疗效［4］。 目前主要的手术方式包括内固定术和关节置换术等。 基于此，本文就老年髋部骨折的特点、手术时机、手术方式、术后护理方面进行综述，旨在为老年髋部骨折患者的治疗提供新思路。

1 老年髋部骨折特征和诊断方式

1.1 老年髋部骨折特征 髋部骨折根据关节囊与骨折线位置关系，能够分为：囊外骨折（包括了转子间骨折（主要）和转子下骨折）、囊内骨折（包括了股骨头、股骨颈骨折）。不相同的骨折类型，由于病情的不同，治疗方式也不同。 根据有关文献显示，每年的老年髋关节骨折患者超过600 万人，老年髋部骨折的患者中80%的患者在伤后1 年需要助行，即使患者在接受积极的治疗后， 致残率和致死率依然极高，有50%患者会存在残疾，病死率也高达36%［5］。约有3/4的髋部骨折患者年龄在75 岁以上，并且绝大多数老年患者多合并有至少一种疾病［6］。 研究表明，75%的髋部骨折的致死原因并非骨折本身，引发死亡的原因多是由于患者本身基础疾患恶化导致，但同时骨折也是导致体质较差的老人死亡风险增加的原因［7］。同时这些生理和病理变化导致老年人群的平衡能力、肌肉力量、运动能力、肌肉张力下降明显，是导致老年人群发生跌倒引发骨折的原因之一。 还有部分研究表明，患有骨质疏松症和心血管疾病等原因也是导致老年髋部发生骨折的原因，并且这些因素对于老年人群的危害较大［8］。 由此可以看出老年髋部骨折的治疗较为复杂， 由于骨折的原因和影响预后的原因较多， 所以在手术治疗和术后护理过程中需要根据这些影响因素进行干预。

1.2 老年髋部骨折的诊断方式 由于老年髋部骨折的病情严重程度和类型的不同，临床表现也有所不同。大部分老年髋部骨折患者会有疼痛症状出现，导致患者活动有限，同时也存在部分中颈部大腿骨折患者无明显的疼痛和不适，甚至能够自行行走。对部分拥有明显创伤历史的患者，在进行检查时应更加全面和仔细，对患者身体其他部位的骨折尽量排除。尽可能具体的对患者的医疗背景进行调查，医疗背景的调查显得尤为重要。 放射学检查在老年髋部骨折在诊断过程中非常重要，可使用X 光片对老年髋部骨折进行检查，可通过CT 来检查部分较可疑的骨折，同时磁共振成像在老年髋部骨折的诊断过程中也非常重要。

2 手术时机和手术方式

2.1 手术时机 本文中的手术时机是指，老年患者发生髋部骨折到进行手术的等待时间。 老年髋部骨折患者应在骨折发生后的48h 内进行手术，及早进行手术有助于缩短患者的骨折愈合时间和住院时间，利于患者的预后［9］。 据有关文献显示，在对老年髋部骨折患者手术耐受情况进行分析的情况下， 及时进行手术治疗（骨折发生后6h 以内）临床疗效显著，能够显著减少术后并发伤口感染、下肢静脉血栓形成等并发症的发生，有效改善患者髋关节功能，提高老年髋部骨折患者生活质量［10］。部分研究显示，每延长10h 进行手术，患者在术后一年内死亡的概率就增加5%，且在患者入院48h 后进行手术相较于在24h 内进行手术，患者死亡率会显著增加［11］。但有关研究都无法避免，由于患者入院时状况较差，拥有较高死亡风险的患者带来的影响，对于此类患者在入院后通常不符合手术治疗的条件，未行手术治疗；而能够满足手术治疗条件，并且能早期进行手术的患者其病况一般较好，所以手术治疗效果以及预后情况也更好，最终得到的结论也存在一定的偏差。

2.2 手术方式

2.2.1 移位囊内骨折 依照患者发生骨折前的功能，决定手术路径，并在进行评估之后选择适合的手术进行治疗。 通常对于发生骨折前功能缺失较少的患者选择内固定手术进行治疗，对于情况较差，评估后预计寿命较短的老患者选择全髋关节置换术或者股骨头置换术进行治疗，能够显著提高患者术后1 年内的生活质量［12］。

2.2.2 无移位囊内骨折 若患者存在骨折有移位风险或者存在不能长时间卧床等问题时，可采取髋关节置换术或内固定术进行治疗。

2.2.3 转子间骨折 对于存在严重器官功能不全、深静脉血栓等内科禁忌症的转子间骨折患者时使用内固定手术进行治疗，股骨近端抗旋髓内钉固定和动力髋螺钉固定等内固定手术方式是较为可靠的手术方法［13］。 在手术时，应使患者健侧髋关节保持屈膝，患髋内收，外展前屈，身体尽力偏向健侧，在股骨近侧延长线留出空间，闭合复位［14］。复位满意后再进行固定。以大转子尖端进针髓内钉为例，应在股骨轴线的延长线上做切口，并保证延长线处于肢体外侧正中线的后方。 置入髓内钉。 加大牵引，在过牵状态下扩髓。 为防止髋内翻，在外展位置入导针。 主钉置入完成后，在往股骨颈置入导针时，控制颈干角＞130 度，减少髋内翻风险。

3 术后护理

（1）对患者的水和电解质平衡进行监测，同时避免因为由于补液过度导致患者出现心力衰竭，及时纠正出现的水和电解质紊乱问题。（2）在手术完成之后对于出现低氧血症的患者进行常规吸氧护理。（3）对患者是否发生术后谵妄进行监测。 研究显示，术后有1/3 左右的患者会出现术后谵妄，抑郁、抗精神类药物的使用、认知障碍等都是引发谵妄的因素［15］。而谵妄的发生会导致患者恢复速度减缓、预后变差。若不予以关注出现恶性循环，对患者的术后恢复甚至生命安全造成不利影响。（4）合理镇痛能够降低患者出现心血管系统、消化系统等方面的疾病，利于患者恢复。 （5）骨质疏松治疗。 对于合并有骨质疏松的患者应及时给予药物进行治疗，避免由于骨折疏松再次导致骨折发生。 （6）对患者是否贫血进行监测。 由于部分患者的肠胃功能和造血功能会出现下降，易导致患者出现贫血，且贫血患者比例可达60%以上，而贫血的发生会加大感染的风险［16］。

4 展望

在我国老龄人口快速增加的背景下，在治疗髖部骨折时如何选择正确的手术时机、手术方式以及术后护理方式已经成为医护人员的关注点。 通过对手术时机、手术方式以及术后护理予以关注，以及对影响因素进行研究分析，对于改进手术治疗的方式，降低患者病死率具有非常积极的意义，并且在医疗资源有限的情况下，应该将研究的重点确立在潜在收益较多的患者身上。