王欣高婕阮先辉王岚

（1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060；2.天津医科大学护理学院）

目前全球癌症负担仍持续增长，已成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题[1]。由于癌症本身症状、治疗伴随的痛苦体验、担心复发、环境角色改变甚至对死亡的恐惧，患者普遍存在焦虑抑郁、无助或绝望等心理痛苦[2-5]，尤以存在病耻感[6]或情感表达障碍的患者[7]更为严重，不仅会导致其产生严重的心理障碍和躯体不适，还会影响治疗效果和生活质量[8-9]。随着医疗模式和观念的转变，癌症患者的心理健康和生活质量已成为护理人员关注的焦点。绘画疗法作为艺术疗法的方式之一，是通过图画创作促使患者释放内心压抑的情感与冲突、缓和情绪，并不断引导其自我探索及发挥潜能的方法[10]。且具有不易被患者察觉、抵触小等优点，作为非语言疗法在干预处理患者情绪问题时明显存在优势，可以促进其正确认知和表达内心情感，从而促进康复。早期多用于精神或行为疾病的辅助治疗领域[11-13]，近年来逐渐被应用于癌症患者的干预[14-15]，证实可减轻癌症患者焦虑抑郁情绪，缓解恶心呕吐、疲乏等躯体不适症状以及提高生活质量。国外自20世纪50年代开始关注绘画疗法等艺术疗法的应用效果且实施形式灵活多样，国内在该领域尤其是癌症患者方面的研究起步较晚，尚处于探索阶段，现有研究主要集中在乳腺癌、肺癌及血液肿瘤等方面且干预形式相对局限[16-18]。鉴于此，本文就国内外绘画疗法的概念、形式及应用效果等进行综述，以期为在我国癌症患者中进一步开展提供参考。

1 绘画疗法的概念

绘画疗法作为表达性艺术治疗的方法之一，其概念国内外尚无统一标准，美国艺术治疗协会将其描述为以绘画活动为媒介激活个体自由联想机制从而调节心理状态的一种心理治疗方式[19]。英国艺术治疗师协会指出绘画疗法是在艺术治疗师的帮助下，以绘画、塑造等艺术媒介为桥梁，通过视觉心象的表达，把内心中隐藏的思想和感情向外呈现[20]。德国临床医学部门将其公认为应对患者心理痛苦、危机和疾病的基本治疗方法[21]。国内将其描述为在绘画过程中释放并满足潜意识中压抑的情感和冲突，从而达到诊断和治疗效果[22]。由此可见，尽管不同国家对绘画疗法的表述不尽相同，但均包含借助非言语的沟通技巧，通过外在的创作形式来表达内心情感的内涵，借以发现自身深层的情绪，提供给自己更多的力量。

2 绘画疗法的形式

2.1 自由绘画 指没有规定和限制随意作画，绘画过程中可引导患者对作品进行自由想象，如蓝天白云森林等自然风景或童年时光、美好梦境[23-24]等，促使患者将绘画时的情感与现实生活进行联系，无障碍地展现内心世界，绘画结束后鼓励患者阐述绘画的内容和意义，进一步释放其压抑情绪。此种形式既有利于提高患者对绘画的兴趣及参与度，又可帮助心理治疗师获取更多患者信息[23,25]。

2.2 主题绘画

2.2.1 房树人测验 指导患者使用2B铅笔在白纸上画出房子、树木、人和任何想画的内容，没有时间限制直至作品完成，是目前较为成熟的绘画投射测验，其中规定“房子”、“树”、“人”作为绘画主题，因为此三要素易于人们接受且象征意义丰富，是任何年龄阶段和文化层次的人都熟悉的对象[26]。“房子”代表家庭，可以投射内心的安全感；“树”代表自我成长的过程，由于树的成长与人的成长相似，可以象征人格特性及人际关系等；“人”能够投射自我形象和感情。传统的房树人测试是将“房子”、“树”、“人”分别画于三张纸上，现多将此三要素同时画在一张纸上，绘画完成后由评定者对绘画内容进行分析，以评估受试对象的心理特点和可能存在的心理障碍[25]。

2.2.2 树木人格测验 通过绘画树木来反映内心世界和人格特征，相比绘画人物，绘画树木更易于操作，实施时可指导患者绘画1次[27]，也可绘画多次，Birgitta等[28]指导瑞典患有抑郁症和（或）焦虑症的107例患者完成了4次树木绘画，要求第1次树代表目前的生活状态、第2次树代表童年时期、第3次树代表成年时期、第4次树代表未来。

2.2.3 特殊主题绘画 指以特定主题进行绘画创作，内容可选择童话故事、动物、温馨的家庭或烦恼等内容[17，29]。

2.3 完形绘画 完形绘画是介于自由绘画和主题绘画之间，要求患者对提前给定的绘画内容进行添加补充，提前给出的绘画内容可以是点、直线，也可以是简单图形如圆、正方形、三角形等[30]。

2.4 曼陀罗绘画 曼陀罗图案中的圆象征人类追求圆满的需要,同时也为人们创造了保护性的环境，人们可通过绘画过程整合内心矛盾，体验内心平静和愉悦感,获得自我疗愈的力量[31]。标准曼陀罗图案的外圈为圆圈，内部图形呈中心对称或轴对称[32]分布。曼陀罗绘画由心理分析学家荣格[33]研创，包含在规定的圆圈内自行作画和在给定的曼陀罗图案内填充涂色两种形式。填充涂色的模板可选英国乔汉娜·贝斯福创作的《秘密花园》中的曼陀罗图案[16]、或以不同心理分化阶段而设计的《心灵之路：曼陀罗成长自愈绘本》[34]或数字油画[17]等。

综上，绘画疗法的形式灵活多样，可单一形式应用也可多种形式联合应用。虽然每件事物都具有独特的象征意义，原则上绘画内容没有固定要求，但随着研究不断深入，有学者发现绘画内容固定在某几类形象上更便于检索和分析[35-37]，这也提示未来临床实践在充分考虑研究对象、研究内容的同时，还应结合绘画作品分析的便捷性，合理利用绘画疗法的不同形式，为患者选择最适宜的实施方案。而绘画疗法的干预时间及干预次数目前没有明确规定，单次干预时间可根据患者身体耐受程度和绘画方式的选择而定，最短为30分钟，最长为4小时甚至没有时间限制直至作品完成，干预次数为1~30次不等[16-18,29-30]。

3 绘画疗法在癌症患者中的应用

3.1 辅助诊断癌症患者的心理问题Sheng等[38]将房树人测验应用于癌症患者，并对其所画物体的特征应用房树人测验评分系统进行打分，且与焦虑自评量表得分进行相关分析后得出结论，房树人测验可辅助癌症患者焦虑的筛查。随后Yang等[39]应用同样方法证实房树人测验亦有助于筛查癌症患者的抑郁情况。由此可见，除使用量表筛查外，绘画疗法也可作为癌症患者的一种心理诊断辅助工具，特别对于语言表达能力欠缺的儿童或是不愿语言交流的患者，可参考此法作为其焦虑抑郁心理问题的筛查。

3.2 缓解癌症患者负性情绪 癌症的确诊、本身症状和治疗等均可导致患者出现不同程度的心理痛苦[40]，研究[41]显示约有三分之二癌症患者在治疗过程中出现明显的焦虑症状。Lee等[42]对正在接受放疗的24例癌症患者应用自由绘画的基础上联合应用名画鉴赏的方式进行干预，每周干预2次，共干预4周。结果显示干预后患者焦虑抑郁得分均较前下降，提示以名画鉴赏为基础的绘画疗法可减轻癌症患者治疗过程中的焦虑抑郁水平。Altay等[43]对9～16岁正在接受化疗的30例儿童血液肿瘤患者应用自由绘画和主题绘画相结合的方式干预4天，第1天为以“住院儿童”为主题进行绘画，第3天为自由绘画，第2天及第4天由患儿根据图画内容讲述背后故事，讲述后由治疗师根据其图画内容重新编撰一个人物及情节相同但结局却更健康乐观的故事向患儿分享，使其感受积极力量。干预后证实可以减轻儿童癌症治疗期的焦虑水平。赵树芬等[44]对癌症患者实施曼陀罗涂色治疗，每周2次，每次45分钟，共干预6周，涂色过程中将曼陀罗所呈现的自由联想与现实生活进行联系，在小组内分享并表达个人感受，结果显示干预2周、4周及6周后患者的焦虑状态均得到改善。与Puetz等[45]系统综述的结果一致。综上，绘画疗法充分利用非语言表达的优势，以画为传媒，促进表达与沟通，可以帮助癌症患者释放内心压抑的情感，缓解焦虑抑郁等负性情绪。

3.3 改善癌症患者躯体不适症状，提高生活质量Abdulah等[30]对7~13岁儿童恶性肿瘤患儿及父母进行干预，由专业美术师指导应用团体绘画疗法联合手工制作进行干预，共干预1个月，绘画形式为完形绘画，要求患儿在给定的圆、直线、正方形等简单物体上继续画出自然、动物、树木和房屋等内容。在制作过程中治疗师鼓励患儿自我认知和反思，利用各种素材表达自己的想法和感受，结果显示患者乏力症状明显改善，且更加积极乐观，提高了与健康相关的整体生活质量。孙玉巧等[46]应用自由绘画对乳腺癌患者围手术期的3个不同阶段进行干预，结合心理医师分析给予个性化的护理，证实可以减轻切口不适感，提高生活质量。彭昕等[16]指导200例接受表阿霉素和环磷酰胺化疗方案的乳腺癌患者从英国插画家乔汉娜·贝斯福的《秘密花园》涂色画册中选择一张自己喜欢的图案进行涂色，并对自己的作品进行联想和命名，只干预1次，总共2~4小时，结果证实绘画疗法可促进患者情绪稳定，转移注意力，对缓解乳腺癌化疗患者恶心、呕吐有良好的作用。与郭雅娟等[29]研究结果一致。周成成等[18]对女性肺癌行培美曲塞及顺铂化疗的患者实施《秘密花园》填充涂色的绘画疗法，每日干预1次，每次45~150分钟，共干预7天，证实未能缓解急性期恶心呕吐症状，但可缓解延迟期恶心呕吐的严重程度，改善生活质量。此不同结果考虑与所用化疗药物差异及研究对象具有妊娠呕吐史有关。综上，绘画疗法可改善癌症患者治疗期间躯体不适症状，提高生活质量。但是对于不同的化疗方案，绘画疗法的效果可能存在差异，提示后期还需进一步探究。

4 展望

绘画疗法借助图像化的形式呈现内心冲突与情绪，对辅助癌症患者心理诊断、减轻负性心理、改善乏力、恶心呕吐等躯体不适症状和提高生活质量具有积极作用。绘画疗法不受患者年龄、文化程度及绘画技巧等因素限制易于临床开展，同时还可避免患者因对调查问卷的抵触心理而产生漏答乱答进而影响调查结果的情况。但国内研究起步较晚，相关研究不足，主要集中在乳腺癌、肺癌化学治疗阶段，缺乏不同疾病类型的干预效果研究。实施形式多以填充涂色为主，未来可开展主题绘画等其他形式或多种形式联合应用的本土化研究，并探讨关于干预时间、干预频率的最佳证据。实施方法现多为个人的绘画治疗，团体绘画治疗等其他形式的效果还需进一步探究。因此，今后还需不断探索绘画疗法的干预对象及完善实施方案，为有效管理我国癌症患者的身心症状、提高生活质量提供帮助。