刘妲妲 董晓锋 梁栋

中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院，河南 郑州 450042

近年来，由于耐药结核增多、人口流动性增加等原因，结核病发病率在我国呈上升趋势，加之当前肺结核患者缺乏典型的临床表现、实验室检查及影像学检查，误诊、漏诊率较高，肺结核的诊疗面临极大挑战。而肺血管炎是全身性、系统性、坏死性血管炎累及肺血管的一组疾病，常无特异性临床表现，部分患者以肾脏受累出现尿蛋白、尿潜血为表现就诊。现将我科收治的1例肺结核误诊为肺血管炎病例报道如下。

1 病例资料

患者男，38 岁，因“发热 10 天，咳嗽、咳痰 5 天”入院。10 天前受凉后出现发热，体温最高达39.9℃，伴畏寒、头痛，5 天后出现咳嗽，先为干咳，后咳黄色黏痰，并偶有痰中带血丝，自服“感冒药”效果差，外院胸部CT 提示肺部感染。查体：体温39.0℃，脉搏106 次/分，呼吸20 次/分，血压120/75mmHg。双肺呼吸音增粗，心脏、腹部查体无异常。血常规：白细胞10.71×109/L、中性粒细胞比率86.21%，血沉45mm/h；尿常规：尿潜血3+，降钙素原0.54ng/L，C 反应蛋白117.37mg/L，肿瘤标志物：铁蛋白352.78ng/mL，癌抗原125 534.91KU/L，血培养、结核 γ 干扰素试验、PPD 皮试、G 试验、GM 试验均为阴性，痰涂片、痰培养均未发现异常菌。入院诊断：肺部感染，给予莫西沙星注射液、注射用拉氧头孢给予抗感染治疗1 周，体温由最高39.9℃下降至38.5℃，复查血常规正常。尿常规：尿潜血3+，尿蛋白1+，血沉：82mm/h。胸部CT：双肺野内散在多发斑片状、结节状高密度影，边界模糊，周围见渗出性改变，右肺中叶病灶实变；病灶较前无好转（图1）。患者经过1 周强效抗感染治疗，病灶无变化，提示治疗无明显效果，结合其尿潜血、尿蛋白异常，血沉进行性升高，胸部CT 提示结节状高密度影，考虑诊断为肺血管炎。给予强的松片30mg 口服，1/日，10 天后复查尿潜血、尿蛋白消失，血沉、降钙素原、C 反应蛋白均恢复正常。胸部CT：周围渗出性改变有所吸收，结节状高密度影无变化，多次复查抗中性粒细胞抗体（ANCA）均为阴性。经激素治疗后，病灶仍无明显改变，遂行支气管镜检查提示：见有散在小团状支气管上皮，黏膜慢性炎症；肺泡灌洗液找到抗酸性杆菌。复查结核γ 干扰素试验阳性，最后诊断为肺结核，给予四联抗结核治疗，不适症状逐渐改善。2 个月后复查，肺部病灶明显吸收。

图1 双肺野内散在多发斑片状、结节状高密度影

2 讨论

结核病是严重危害人类健康的主要传染病，近年来其发病率呈上升趋势［1］。典型的肺结核通过临床表现（午后发热、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、胸痛、消瘦等症状）、肺部影像及抗酸杆菌检测阳性得以确诊。但由于结核杆菌耐药性不断增加，不典型肺结核患者的临床表现及体征缺乏明显特征，胸部影像学的“异影同病”或“异病同影”以及病菌检测率相对较低，导致肺结核误诊率较高［2-3］。

肺血管炎是系统性小血管炎累及全身多个脏器时肺部表现，临床上呼吸道症状和体征常无特异性，有一部分或是以肾脏受累出现尿潜血、尿蛋白为表现就诊［4］，免疫学检测ANCA 阳性作为重要诊断依据［5-6］，治疗以糖皮质激素和环磷酰胺为主要药物。

本例误诊为系统性血管炎原因分析：①临床表现不典型：此病例中患者高热无规律，无明显咳嗽、咳痰，无盗汗、消瘦等典型肺结核临床表现；②影像学表现不典型：X 线胸片或CT 是检出肺结核的重要手段，一般来说肺结核好发于上叶尖后段及下叶背段，此患者肺部CT 提示双肺野内散在多发斑片状、结节状高密度影，边界模糊，周围见渗出性改变，右肺中叶病灶实变；③辅助检查的误导性及低特异性：患者多次留痰涂片及痰培养未见异常菌，PPD 皮试、结核γ 干扰素试验均为阴性，且有肾脏损伤，查尿潜血、尿蛋白阳性；④对激素治疗的有效性：给予强的松片治疗后体温正常，血沉、降钙素原、C 反应蛋白恢复正常，尿潜血、尿蛋白消失，复查CT 周围渗出性改变有所吸收，因此导致误诊。

为避免减少肺结核的误诊，总结以下几点建议：①肺结核仍是呼吸系统中常见病，中国是全球22 个结核病高负担国家之一，结核病人数位居世界第二位，要提高医务人员对肺结核的认识，尤其对于抗炎无效、无痰菌阳性支持的患者，仍不能轻易排除肺结核诊断；②影像学检查仍是肺结核诊断的重要措施，对胸部CT 检出的肺部病变应仔细辨认，肺结核在CT 中可出现结节型、肿块型、空洞型、肺叶及肺段实变、淋巴结肿大、树芽征等多种表现，必要时进行CT 增强扫描；③PPD 皮试及结核γ 干扰素试验存在假阴性或阳性滞后的情况，应反复检测，本例在复查结核γ 干扰素试验时才出现阳性；④对于病情复杂、病灶面积较大、痰菌阴性的患者，应尽可能行纤维支气管镜刷片、活检、灌洗液等检查进行病理学、细菌学诊断，争取早日确诊；⑤若上述检查手段仍不能提供诊断，而临床不能排除结核病时，可行抗结核诊断性治疗，观察疗效，以提高诊断率，减少误诊。